خدمات سلامت فرد-محور چه هستند؟
خدمات سلامت توسط ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت به‌طور مرسوم توسعه یافته و بر بیماری‌های خاص یا تخصص‌های پزشکی متمرکز هستند. مشارکت مصرف‌کنندگان به عنوان یک شریک در برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت ممکن است منجر به خدماتی شود که نیازهای فرد را بهتر برآورده کرده و مراقبت بهتری را به افراد ارائه کند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
دولت‌ها در سرتاسر جهان توصیه می‌کنند که ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت همراه با مصرف‌کنندگان با هم برای ارتقای خدمات سلامت فرد-محور کار کنند. با این حال، تاثیرات همکاری ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت و مصرف‌کنندگان آنها نامشخص است.
شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را بررسی کردیم تا در مورد تاثیرات همکاری ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت و مصرف‌کنندگان آن با یکدیگر برای برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت، پی ببریم.
به‌طور خاص، می‌خواستیم بدانیم که مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت که به صورت مشارکتی با هم کار می‌کنند - در قالب جلسات منظمی که در آن از مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان دعوت می‌شود تا به صورت یکسان در تصمیم‌گیری‌های مربوط به خدمات سلامت مشارکت داشته باشند - بر موارد زیر تاثیر دارند یا خیر:
- تغییر در ارائه خدمات سلامت؛
- میزانی از تغییرات در ارائه خدمات سلامت که اولویت‌های کاربران را منعکس می‌کنند؛
- رتبه‌بندی خدمات سلامت توسط کاربران؛
- استفاده از خدمات سلامت؛ و
- زمان و منابع مالی مورد نیاز برای تصمیم‌گیری یا اقدام به تصمیم‌گیری در مورد خدمات سلامت.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این کار تاثیرات ناخواسته (جانبی) دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در ابتدا، منابع علمی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
- مشارکت مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت در مقابل روش معمول یا دیگر استراتژی‌های بدون مشارکت؛ یا
- روش‌های مختلف مشارکت (مثلا با مصرف‌کنندگان کمتر یا بیشتر، یا با جلسات آنلاین یا رو-در-رو).
سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع 16,257 کاربر خدمات سلامت و بیش از 469 ارائه‌دهنده خدمات سلامت را در بر می‌گرفتند. سه مطالعه در کشورهایی با درآمد بالا و یک مطالعه در کشورهایی با درآمد متوسط و پائین انجام شدند.
مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند:
- مشارکت در مقابل روش معمول بدون مشارکت (2 مطالعه)؛ و
- کار مشارکتی به عنوان بخشی از یک استراتژی گسترده برای ارتقای خدمات سلامت فرد-محور، در مقابل همان استراتژی گسترده بدون مشارکت (3 مطالعه).
هیچ مطالعه‌ای یک شکل از مشارکت را در مقایسه با شکل دیگر آن ارزیابی نکرد.
نتایج اصلی مرور ما چه هستند؟
این مطالعات شواهد کافی را برای تعیین اینکه مشارکت در مقایسه با روش معمول یا استراتژی‌های گسترده‌تر بدون مشارکت، تاثیری دارد یا خیر، ارائه نکرد.
هیچ مطالعه‌ای به بررسی موضوعات زیر نپرداخت:
- میزانی از تغییرات در خدمات سلامت که اولویت‌های کاربران را منعکس می‌کند، یا
- منابع مورد نیاز برای تصمیم‌گیری یا اقدام به تصمیم‌گیری در مورد خدمات سلامت.
مطالعات معدودی به بررسی موضوعات زیر پرداختند:
- تاثیر بر تغییر خدمات سلامت؛
- رتبه‌بندی خدمات سلامت توسط کاربران؛
- استفاده از خدمات سلامت؛ و
- عوارض جانبی.
معدود مطالعاتی که این پیامدها را بررسی کردند، یا اطلاعات قابل استفاده‌ای را گزارش نکرده یا یافته‌هایی را به دست آوردند که به آنها اعتماد بسیار کمی داریم. این مطالعات کوچک بودند، از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا خطاهایی را در نتایج آنها ایجاد می‌کردند و بر محیط یا جمعیت‌های خاص متمرکز بودند. بعید است نتایج آنها منعکس‌کننده نتایج همه مطالعاتی باشند که در این زمینه انجام شده، که برخی از آنها هنوز نتایج خود را عمومی نکرده‌اند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد قوی کافی برای تعیین تاثیر مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگانی که به صورت مشارکتی برای برنامه‌ریزی، ارائه یا ارزیابی خدمات سلامت کار می‌کنند، وجود ندارد.
این مرور نیاز به انجام مطالعات خوب طراحی شده را با تمرکز واضح بر ارزیابی تاثیرات مشارکت برای ارتقای مراقبت فرد-محور در خدمات سلامت برجسته می‌کند. این حوزه از پژوهش هم‌چنین ممکن است از مطالعاتی منفعت ببرد که بررسی می‌کنند چرا برخی از مشارکت‌ها بین مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت ممکن است موفق‌تر از دیگر راهکارها باشند، و سنتز شواهد کیفی با توجه به این جنبه در حال انجام است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا اپریل 2019 به‌روز است.
به دلیل فقدان شواهدی با کیفیت بالا و/یا به دلیل فقدان مطالعات، تاثیرات مشارکت مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگانی که به عنوان یک مداخله یا به عنوان بخشی از یک مداخله چند-جزئی عمل می‌کنند، نامطمئن است. انجام RCTهای بیشتر و با طراحی خوب با تمرکز واضح بر ارزیابی پیامدهای مرتبط مستقیم با مشارکت برای خدمات سلامت بیمار-محور در این زمینه مورد نیاز است، که هم‌چنین ممکن است روش‌های ترکیبی و پژوهش‌های کیفی برای ایجاد پایگاه شواهد مزیتی داشته باشند.
خدمات سلامت به طور مرسوم برای تمرکز بر بیماری‌های خاص یا تخصص‌های پزشکی توسعه یافته‌اند. مشارکت مصرف‌کنندگان به عنوان یک شریک در برنامه‌ریزی، ارائه و ارزیابی خدمات سلامت ممکن است منجر به ارائه خدماتی شود که فرد-محور است و بنابراین می‌تواند نیازهای فرد را بهتر برآورده کرده و مراقبت بهتری را به افراد ارائه کند. در سطح جهانی، دولت‌ها مشارکت مصرف‌کنندگان را در تصمیم‌گیری در مورد مراقبت سلامت در سطح سیستم‌ها به عنوان یک استراتژی برای ارتقای خدمات سلامت فرد-محور توصیه می‌کنند. با این حال، تاثیرات رویکرد «مشارکتی» برای تصمیم‌گیری درباره خدمات مراقبت سلامت نامشخص است. فعل مشارکت در اینجا به عنوان داشتن روابط همکاری بین حداقل یک مصرف‌کننده و ارائه‌دهنده خدمات سلامت، ملاقات منظم در قالب گروه‌های رسمی، برای مشارکت و همکاری هم‌زمان در تصمیم‌گیری‌های مربوط به خدمات سلامت در زمان واقعی تعریف شده است. در این مرور، اصطلاحات «مصرف‌کننده (consumer)» و «ارائه‌دهنده خدمات سلامت (health provider)» به شرکت‌کنندگان درگیر در مرور، و «کاربر خدمات سلامت (health service user)» و «ارائه‌دهنده خدمات سلامت (health service provider)» به شرکت‌کنندگان کارآزمایی اشاره دارد.
این مرور درباره تاثیرات مداخلات مشارکتی به صورت هم‌زمان با یک سنتز شواهد کیفی در کاکرین (Qualitative Evidence Synthesis; QES) تحت عنوان مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت درگیر در ارتقای خدمات سلامت فرد-محور: سنتز کیفی شواهد انجام شد.
ارزیابی تاثیرات مشارکت مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، به عنوان یک مداخله برای ارتقای خدمات سلامت فرد-محور.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL را از سال 2000 تا اپریل 2019؛ و پایان‌نامه‌ها و تزهای جهانی ProQuest را از 2016 تا اپریل 2019؛ و منابع علمی خاکستری و پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی را از سال 2000 تا سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای انجام‌شده را با موضوع مداخلات «مشارکتی»، در صورت مطابقت با سه معیار زیر، وارد مرور کردیم؛ هم مصرف‌کنندگان و هم ارائه‌دهندگان مداخله را ملاقات می‌کنند؛ آنها به طور مشترک و منظم در قالب گروه‌های رسمی همدیگر را ملاقات می‌کنند؛ و آنها تصمیمات واقعی را در مورد محوریت فرد در خدمات سلامت اتخاذ می‌کنند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم اغلب عناوین و چکیده‌ها را غربالگری کردند. یک نویسنده مرور، زیر-مجموعه‌ای را از عناوین و چکیده‌ها غربالگری کرد (یعنی مواردی را که از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی شناسایی شدند، آنهایی که بر اساس Cochrane RCT Classifier بعید است که RCT باشند، و آنهایی که از طریق منابع دیگر شناسایی شده‌اند). دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام متن کامل مقالات بالقوه واجد شرایط را برای ورود غربالگری کردند. در مواردی که اختلاف نظر وجود داشت، با نویسنده سوم مرور برای دستیابی به اجماع و توافق مشورت کردیم. یک نویسنده مرور داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای همه مطالعات وارد شده ارزیابی کرد، نویسنده دوم مرور مستقلا تمام داده‌ها و ارزیابی‌ها را به صورت متقاطع بررسی و کنترل کرد. اختلافات با بحث یا با مشورت با نویسنده سوم مرور تا رسیدن به اجماع و توافق حل شد. انجام متاآنالیز به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌های وارد شده و ناهمگونی آنها امکان‌پذیر نبود؛ نتایج را به صورت توصیفی بر اساس مقایسه و پیامد سنتز کردیم. پیامدهای زیر را در جداول GRADE «خلاصه‌ای از یافته‌ها» گزارش کردیم: تغییرات خدمات سلامت؛ میزان تغییر در خدمات که منعکس‌کننده اولویت‌های کاربران خدمات سلامت است؛ رتبه‌بندی عملکرد خدمات سلامت توسط کاربران خدمات سلامت؛ الگوهای استفاده از خدمات سلامت توسط کاربران خدمات سلامت؛ منابع مرتبط با فرآیند تصمیم‌گیری؛ منابع مرتبط با اجرای تصمیمات؛ و عوارض جانبی.
پنج کارآزمایی (یک RCT و چهار RCT خوشه‌ای) را با 16,257 کاربر خدمات سلامت و بیش از 469 ارائه‌دهنده خدمات سلامت به عنوان شرکت‌کنندگان کارآزمایی وارد مرور کردیم. در دو کارآزمایی، هدف از مشارکت، بهبود مستقیم خدمات سلامت فرد-محور (از طریق برنامه‌ریزی خدمات سلامت و هماهنگی برای ترخیص) بود. در کارآزمایی‌های باقی‌مانده، هدف، مشارکت غیر-مستقیم (آموزش پزشکان سال اول در مورد ایمنی بیمار) یا تمرکز گسترده‌تر (که می‌تواند شامل خدمات سلامت فرد-محور باشد که عموم مردم/جامعه، خانواده‌ها یا ارائه‌دهنده خدمات سلامت را برای بهبود مورتالیتی مادران و نوزادان هدف قرار می‌دهد) بود. سه کارآزمایی در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند، یکی در کشوری با درآمد متوسط و دیگری در کشوری با درآمد پائین. دو مطالعه مداخلات مشارکتی را در مقایسه با روش معمول عدم-مشارکت ارزیابی کردند (مقایسه 1)؛ و سه مطالعه مشارکت را به عنوان بخشی از یک مداخله چند-جزئی در مقایسه با همان مداخله بدون مشارکت ارزیابی کردند (مقایسه 2). هیچ مطالعه‌ای یک شکل را از مشارکت در مقایسه با شکل دیگر آن ارزیابی نکرد (مقایسه 3).
تاثیرات مشارکت مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت در مقایسه با روش معمول عدم-مشارکت نامطمئن است: فقط یکی از دو مطالعه‌ای که این مقایسه را ارزیابی کردند، پیامدهای تغییر خدمات سلامت را اندازه‌گیری کردند، و داده‌ها قابل استفاده نبودند، زیرا فقط داده‌های گروه مداخله گزارش شد. علاوه بر این، هیچ یک از مطالعات وارد شده که این مقایسه را ارزیابی کردند، دیگر پیامدهای اولیه یا ثانویه‌ای را که برای جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» جست‌وجو می‌کردیم، اندازه‌گیری نکردند.
هم‌چنین در مورد تاثیرات مشارکت مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت به عنوان بخشی از یک مداخله چند-جزئی در مقایسه با همان مداخله بدون مشارکت نیز مطمئن نیستیم. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تغییرات خدمات سلامت یا رتبه‌بندی کاربران خدمات سلامت از عملکرد خدمات سلامت (دو مطالعه)؛ یا در مورد الگوهای استفاده از خدمات سلامت توسط کاربران و عوارض جانبی (هر کدام یک مطالعه) وجود داشته باشد. هر مطالعه‌ای که این مقایسه را ارزیابی کرد، میزان تغییرات خدمات سلامت را که منعکس‌کننده اولویت‌های کاربران خدمات سلامت یا کاربرد منابع است، گزارش نکرد.
به طور کلی، اعتماد ما به یافته‌های مربوط به تاثیرات مداخلات مشارکتی به دلیل غیر-مستقیم بودن، عدم-دقت و سوگیری انتشار، و نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری انتخاب، سوگیری عملکرد، سوگیری تشخیص و سوگیری گزارش‌دهی در اکثر مطالعات بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.