پیام‌های کلیدی
تخت‌ها، تشک‌ها و روکش تشک‌ها که به‌طور منظم فشار را زیر بدن توزیع می‌کنند ممکن است احتمال ایجاد زخم‌های فشاری را در مقایسه با سطوحی که:
- فشار ثابتی را روی پوست وارد می‌کنند؛ و
- از فوم یا ژل ساخته شده‌اند، کاهش دهند.
با این حال، ممکن است در مقایسه با سطوح هوا که فشار ثابتی را اعمال می‌کنند، خطر ابتلا را به زخم‌های فشاری بین ساکنان خانه سالمندان افزایش دهند.
برای تقویت شواهدی که سطوح پر شده از هوا و سایر سطوح را مقایسه می‌کنند، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است. مطالعات آینده باید بر تاثیراتی متمرکز شوند که برای تصمیم گیرندگان مهم هستند، مانند:
- آیا و چه زمانی زخم‌های فشاری ایجاد می‌شوند؛
- تاثیرات ناخواسته؛ و
- هزینه‌ها.
زخم‌های فشاری چه هستند؟
زخم‌های فشاری با نام آسیب فشاری یا زخم بستر نیز شناخته می‌شوند. آنها زخم‌هایی در پوست و بافت زیرین هستند که در اثر فشار طولانی-مدت یا سائیدگی به وجود می‌آیند. زخم‌های مذکور اغلب در قسمت‌های استخوانی بدن مانند پاشنه‌ها، آرنج‌ها، مفاصل ران و قسمت تحتانی ستون فقرات ایجاد می‌شوند. افرادی که مشکلات حرکتی دارند یا کسانی که مدت زمان طولانی را در تختخواب سپری می‌کنند، در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری قرار دارند.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
تختخواب‌ها، تشک‌ها و روکش تشک‌هایی وجود دارند که به‌طور اختصاصی برای افراد در معرض زخم‌های فشاری طراحی شده‌اند. این وسایل می‌توانند از طیف وسیعی از مواد (مانند فوم، سلول‌های هوا یا کیسه‌های آب) ساخته شده و به دو گروه تقسیم می‌شوند:
- سطوح واکنشی (استاتیک) که فشار ثابتی را به پوست وارد می‌کنند، مگر اینکه شخص حرکت کند یا جابه‌جا شود؛ و
- سطوح فعال (فشار متناوب) که فشار را به‌طور منظم زیر بدن توزیع می‌کنند.
ما می‌خواستیم بدانیم که سطوح فعال و پر شده از هوا:
- از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری می‌کنند؛
- راحت هستند و کیفیت زندگی افراد را بهبود می‌بخشند؛
- مزایای سلامت آنها بیشتر از هزینه‌های آنها است (هزینه-اثربخشی)؛ و
- تاثیرات ناخواسته‌ای دارند یا خیر.
چه کاری را انجام دادیم؟
در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که تاثیرات تخت‌ها، تشک‌ها و روکش تشک‌ها را با یک سطح واکنشی پر شده از هوا ارزیابی کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما 32 مطالعه را پیدا کردیم (9058 نفر، میانگین سنی: 69 سال) که بین سه و 180 روز به طول انجامیدند (میانگین: 14 روز). این مطالعات سطوح فعال و پر شده از هوا را با موارد زیر مقایسه کردند:
- سطوح ساخته شده از فوم، فیبر، پر شده از آب یا ژل؛ و
- سایر سطوح پر شده از هوا.
پیشگیری از بروز زخم فشاری
شواهد نشان می‌دهد که سطوح فعال و پر شده از هوا در مقایسه با موارد زیر ممکن است خطر ابتلا را به زخم‌های فشاری کاهش دهند:
- سطوح فوم؛
- سطوح ژلی مورد استفاده روی تخت‌های جراحی و به دنبال آن سطوح فوم روی تخت‌های بیمارستانی، برای افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند.
با این حال، سطوح فعال پر شده از هوا ممکن است خطر ابتلا را به زخم‌های فشاری در مقایسه با سطوح واکنشی هوا افزایش دهند (1 مطالعه، 308 فرد ساکن در خانه سالمندان، مدت زمان: 14 روز).
مشخص نیست که سطوح فعال پر شده از هوا در مقایسه با سطوحی غیر از فوم واکنشی، ژل یا سطوح پر شده از هوا از بروز زخم‌های فشاری پیشگیری می‌کنند یا خیر.
نوع سطح فعال و پر شده از هوا که مورد استفاده قرار می‌گیرد ممکن است در پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری تفاوتی اندک تا عدم تفاوت ایجاد کند.
تاثیرات دیگر
سطوح فعال و پر شده از هوا احتمالا مقرون به صرفه‌تر از سطوح فوم هستند. تشک‌های دارای سطح فعال و پر شده از هوا احتمالا مقرون به صرفه‌تر از روکش تشک‌ها با همان سطح هستند.
شواهد قوی و روشنی را برای تعیین چگونگی تاثیر سطوح فعال پر شده از هوا بر راحتی بیمار، کیفیت زندگی و تاثیرات ناخواسته پیدا نکردیم.
چه عاملی اعتماد ما را به شواهد محدود کرد؟
بیشتر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (به‌طور میانگین 83 نفر) و بیش از دو-سوم آنها (25) از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها می‌شد.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین تا نوامبر 2019 به‌روز است.
شواهد فعلی در مورد تفاوت در بروز زخم فشاری بین استفاده از سطوح هوای فشار متناوب (فعال) و سایر سطوح (سطوح واکنشی آب، سطوح واکنشی فیبری و سطوح واکنشی هوا) نامطمئن است. سطوح هوای فشار متناوب (فعال) ممکن است خطر بروز زخم فشاری را در مقایسه با سطوح فوم و سطوح واکنشی ژل استفاده شده روی تخت‌های جراحی و به دنبال آن سطوح فوم روی تخت‌های بیمارستانی کاهش دهد. افرادی که از سطوح هوای فشار متناوب (فعال) استفاده می‌کنند، ممکن است در مدت بیش از 14 روز پیگیری، بیشتر از افرادی که با سطوح واکنشی هوا در خانه سالمندان تحت درمان قرار گرفته‌اند، دچار زخم‌های فشاری جدید شوند؛ اما از آنجا که این نتیجه نسبت به انتخاب معیار پیامد حساس است، باید با احتیاط تفسیر شود. سطوح هوای فشار متناوب (فعال) در پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری جدید احتمالا مقرون به صرفه‌تر از سطوح واکنشی فوم هستند.
پیامدهای زمان تا رویداد (time-to-event)، ارزیابی دقیق حوادث جانبی و ارزیابی هزینه-اثربخشی در سطح کارآزمایی باید در مطالعات آینده در نظر گرفته شوند. انجام مرور بیشتر با استفاده از متاآنالیز شبکه‌ای به یافته‌های گزارش شده در اینجا اضافه می‌شود.
زخم‌های فشاری (pressure ulcers) (که تحت عنوان آسیب‌های فشاری، صدمات فشاری، زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) و زخم بستر نیز شناخته می‌شوند) آسیب‌های موضعی وارد شده به پوست یا بافت‌های نرم زیرین، یا هر دو، هستند که در اثر فشار، شکاف یا اصطکاک مداوم ایجاد می‌شوند. سطوح هوای فشار متناوب (فعال) به منظور پیشگیری از وقوع زخم‌های فشاری به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند.
ارزیابی تاثیرات سطوح هوای فشار متناوب (فعال) (تخت‌ها، تشک‌ها یا سطوح پوشاننده) در مقایسه با هر نوعی از سطح محافظت کننده بر بروز زخم‌های فشاری در هر جمعیت و در هر شرایطی.
در نوامبر سال 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌‌ها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط، هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان را در هر سنی به تخت‌های هوا، سطوح پوشاننده یا تشک‌های فشار متناوب (فعال) اختصاص دادند. مقایسه کننده‌ها عبارت بودند از هر نوعی از تخت، سطوح پوشاننده یا تشک‌ها.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را با استفاده از معیارهای ورود از پیش تعیین شده ارزیابی کردند. استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، و ارزیابی قطعیت شواهد را با توجه به متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادیم.
32 مطالعه (9058 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (میانه (median) حجم نمونه مطالعه: 83 شرکت‌کننده). میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 37.2 تا 87.0 سال متغیر بود (میانه: 69.1 سال). شرکت‌کنندگان عمدتا از مراکز مراقبت حاد (شامل بخش‌های تصادف و اورژانس) انتخاب شدند. داده‌های مربوط به شش مقایسه را در این مرور سنتز کردیم: سطوح هوای فشار متناوب (فعال) در برابر: سطوح فوم (foam)، سطوح واکنشی هوا، سطوح واکنشی آبی، سطوح واکنشی فیبری، سطوح واکنشی ژلی که در اتاق عمل استفاده می‌شود و به دنبال آن استفاده از سطوح فوم روی تخت بخش‌های عمومی بیمارستان، و نوع دیگری از سطح هوای فشار متناوب. از میان 32 مطالعه وارد شده، 25 مورد (78.1%) یافته‌هایی را ارائه دادند كه در معرض خطر بالایی از سوگیری کلی قرار داشتند.
پیامد اولیه: بروز زخم فشاری
سطوح هوای فشار متناوب (فعال) در مقایسه با سطوح فوم ممکن است نسبتی را از شرکت‌کنندگان که مبتلا به زخم فشاری جدید می‌شوند، کاهش دهند (خطر نسبی (RR): 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.17؛ I2 = 63%؛ 4 مطالعه، 2247 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطوح هوای فشار متناوب (فعال) استفاده شده روی تخت‌های جراحی و تخت‌های بیمارستانی در مقایسه با سطوح واکنشی ساخته شده از ژل روی تخت‌های جراحی و به دنبال آن سطوح فوم روی تخت‌های بیمارستانی ممکن است نسبت افراد مبتلا به زخم فشاری جدید را کاهش دهند (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.76؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 415 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست که تفاوتی در نسبت افراد مبتلا به زخم‌های فشاری جدید بین سطوح هوای فشار متناوب (فعال) و سطوح زیر وجود دارد یا خیر، زیرا تمام این مقایسه‌ها دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین هستند: (1) سطوح واکنشی آبی؛ (2) سطوح واکنشی فیبری؛ و (3) سطوح واکنشی هوا.
مقایسه‌ها بین انواع مختلف سطوح هوای فشار متناوب به صورت روایت‌گونه (narrative) ارائه می‌شود. به‌طور کلی، همه مقایسه‌ها تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را بین این سطوح در بروز زخم فشاری نشان می‌دهند (7 مطالعه، 2833 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مطالعات وارد شده داده‌های مربوط به زمان لازم را تا بروز زخم فشاری برای سه مقایسه دارند. هنگامی که زمان لازم تا ابتلا به زخم فشاری با استفاده از نسبت خطر (hazard ratio; HR) در نظر گرفته می‌شود، وجود تفاوت در خطر ابتلا به زخم‌های فشاری جدید، در پیگیری بیش از 90 روز، بین سطوح هوای فشار متناوب (فعال) و سطوح فوم نامطمئن است (HR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.64؛ I2 = 86%؛ 2 مطالعه، 2105 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای مقایسه با سطوح واکنشی هوا، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد افراد تحت درمان با سطوح هوای فشار متناوب (فعال) ممکن است در معرض خطر بالای ابتلا به زخم فشاری اتفاقی نسبت به افراد تحت درمان با سطوح واکنشی هوا در مدت زمان بیش از 14 روز پیگیری قرار بگیرند (HR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.05 تا 4.83؛ 1 مطالعه، 308 شرکت‌کننده). هیچ یک از این دو مطالعه با داده‌های زمان لازم تا بروز زخم، تفاوتی را در خطر ابتلا به زخم فشاری اتفاقی در پیگیری 60 روزه بین انواع مختلف سطوح هوای فشار متناوب نشان ندادند.
پیامدهای ثانویه
مطالعات وارد شده داده‌های مربوط به مقایسه‌های زیر را ارائه کردند: (1) راحتی بیمار مرتبط با سطح محافظ برای مقایسه سطوح فوم، سطوح واکنشی هوا، سطوح واکنشی فیبری و سطوح هوای فشار متناوب (فعال)؛ (2) حوادث جانبی برای مقایسه سطوح فوم، سطوح واکنشی ژلی و سطوح هوای فشار متناوب (فعال)؛ و (3) پیامدهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت برای مقایسه شامل سطوح فوم. با این حال، تمام این پیامدها و مقایسه‌ها دارای شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند و مشخص نیست تفاوتی در این پیامدها وجود دارد یا خیر.
مطالعات وارد شده داده‌هایی را در مورد هزینه-اثربخشی برای دو مقایسه ارائه دادند. شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از آن است که سطوح هوای فشار متناوب (فعال) احتمالا مقرون به صرفه‌تر از سطوح فوم (1 مطالعه، 2029 شرکت‌کننده) و تشک‌های هوای فشار متناوب (فعال) احتمالا مقرون به صرفه‌تر از تشک‌های روکش شده از این تکنولوژی برای افراد تحت مراقبت‌های حاد هستند (1 مطالعه، 1971 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.