پیام‌های کلیدی
- ترومبولیز (thrombolysis) (تجویز دارویی که لخته‌های خون را حل می‌کند) ممکن است برخی از پیامدها را به دنبال خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه (aneurysmal subarachnoid haemorrhage) (نوعی خونریزی مغزی) بهبود بخشد. برای مثال، احتمالا خطر پیامد عملکرد ضعیف بیمار (ناتوانی شدید) را کاهش می‌دهد، ممکن است خطر وازواسپاسم شریان مغزی (شرایطی که در آن شریان‌های مغزی منقبض می‌شوند، که اغلب با کاهش جریان خون باعث آسیب مغزی می‌شود) را کم کرده، و ممکن است خطر ایسکمی تاخیری مغز (یک وضعیت بالینی که در آن بافت مغز، خون کافی را دریافت نمی‌کند، در نتیجه وازواسپاسم شریان مغزی رخ می‌دهد) را کاهش دهد. به نظر نمی‌رسد که ترومبولیز خطر عوارض خونریزی‌دهنده (مانند خونریزی مجدد از آنوریسم) را افزایش دهد. بااین‌حال، ترومبولیز احتمالا خطر مرگ‌ومیر یا هیدروسفالی (جمع شدن مایع در مغز که می‌تواند از طریق افزایش فشار باعث آسیب مغزی شود) را کاهش نداده و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر انفارکتوس مغزی (سکته مغزی، ناشی از کاهش جریان خون) داشته باشد.
- به‌طور کلی، شواهد فعلی در مورد ترومبولیز برای خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه هم‌چنان نامشخص است.
- اطلاعات بیشتری از مطالعات تحقیقاتی در مورد تعیین تاثیر ترومبولیز بر پیامدها به‌دنبال خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه مورد نیاز است.
خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه چیست؟
خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه یک اختلال خونریزی‌کننده در مغز است که در اثر پارگی آنوریسم مغزی (بخشی برآمده از شریان مغز که ضعیف و مستعد خونریزی است) ایجاد می‌شود. خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه بالقوه کشنده است و می‌تواند ناتوانی‌های قابل توجهی را ایجاد کند. علاوه‌بر این، خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه می‌تواند باعث وازواسپاسم شریان مغزی شود: این یک عارضه خطرناک است که در آن یک یا چند رگ خونی مغز منقبض شده، و جریان خون را کاهش می‌دهد. شدت این وضعیت را می‌توان در مقیاسی به نام Fisher Scale اندازه‌گیری کرد، که درجه 3 یا 4 به‌عنوان «درجه بالا» در نظر گرفته می‌شود و دارای خطر ویژه‌ای برای وازواسپاسم عروقی است.
خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه چگونه درمان می‌شود؟
پس‌از پاره شدن آنوریسم، درمان فوری برای توقف ادامه خونریزی و پیشگیری از خونریزی مجدد مورد نیاز است. این کار را می‌توان از طریق یک روش کم‌تهاجمی (endovascular coiling، که در آن یک سیم از طریق یک رگ خونی وارد شده و در داخل آنوریسم پیچیده می‌شود) یا با جراحی باز (کلیپ زدن جراحی (surgical clipping)، که در آن یک گیره فلزی در سراسر گردن آنوریسم قرار می‌گیرد) انجام داد.
ترومبولیز زیرعنکبوتیه جایی است که یک داروی حل‌کننده لخته خونی برای پاک‌سازی خون پس‌از خونریزی زیرعنکبوتیه تجویز می‌شود. این روش ممکن است پیامدها را بهبود بخشد زیرا خون در فضای زیرعنکبوتیه با وازواسپاسم شریان مغزی مرتبط است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم بیمارانی که پس‌از خونریزی زیرعنکبوتیه ترومبولیز دریافت کردند، نسبت به بیمارانی که این مداخله برای آنها انجام نشد، پیامدهای بهتری داشتند یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما یک جست‌وجوی سیستماتیک را در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی انجام دادیم تا مطالعاتی را بیابیم که ترومبولیز را به‌عنوان درمانی برای بهبود پیامدها پس‌از خونریزی زیرعنکبوتیه آنوریسم ارزیابی کردند. ما به دنبال نوع قابل اعتمادی از مطالعه به نام «کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده» بودیم. نتایج مطالعاتی را که از جست‌وجوی خود شناسایی کردیم، برای ارزیابی تاثیرات ترومبولیز ترکیب کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هشت مطالعه را از شش کشور مختلف شناسایی کردیم که معیارهای ورود را برآورده کردند، در مجموع 410 فرد مبتلا به خونریزی زیرعنکبوتیه. از این تعداد، 205 نفر درمان ترومبولیز را دریافت کردند. تقریبا همه شرکت‌کنندگان خونریزی زیرعنکبوتیه با درجه بالا داشتند. مطالعات، روش‌های مختلفی برای استفاده از ترومبولیز داشتند، از جمله دوزها و روش‌های مختلف تجویز (به‌عنوان مثال از طریق درن (drain) خارجی یا حین جراحی باز).
نتایج اصلی
افرادی که پس‌از خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه درجه بالا، ترومبولیز دریافت کردند، نسبت به افرادی که با ترومبولیز درمان نشدند، کمتر احتمال داشت دچار ناتوانی شدید، وازواسپاسم شریان مغزی، یا ایسکمی تاخیری مغزی شوند. بااین‌حال، احتمال مرگ یا ابتلا به یک عارضه خونریزی‌دهنده در آنها نسبت به افراد درمان‌نشده با ترومبولیز، کمتر یا بیشتر نبود. آنها با خطر بیشتر یا کمتر احتمال سکته مغزی یا تجمع مایع در مغز نیز مواجه نبودند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما در مورد شواهدی که پیدا کردیم، اطمینان پائین تا متوسط داریم. محدودیت اصلی شواهد، تعداد کم شرکت‌کنندگان در مطالعات، و تعداد کم نمونه‌ها برای هر پیامد است. علاوه‌بر این، مطالعات موجود در این تجزیهوتحلیل از رویکردهای مختلفی برای ترومبولیز استفاده کردند؛ به دلیل تعداد کم مطالعات، ما نتوانستیم تاثیر این رویکردهای مختلف را بر پیامدها بررسی کنیم. هم‌چنین مشخص نیست که چگونه ترومبولیز بر موارد کمتر شدید خونریزی زیرعنکبوتیه تاثیر می‌گذارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 9 مارچ 2023 به‌روز است.
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه ترومبولیز احتمالا می‌تواند پیامدهای پس‌از خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه را بدون افزایش خطر عوارض خونریزی‌دهنده، بهبود بخشد. ترومبولیز احتمالا خطر پیامد عملکرد ضعیف بیمار و وازواسپاسم شریان مغزی را کاهش داده، و ممکن است خطر ایسکمی تاخیری مغزی را کم کند، اما احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر بیمار یا تشکیل هیدروسفالی شده، و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به انفارکتوس مغزی برجای بگذارد. بااین‌حال، شواهد فعلی هم‌چنان قطعی نیست. عدم قطعیت عمدتا به‌دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان و رویدادهای پیامد است. برای تایید اثربخشی ترومبولیز در بهبودی پیامدها پس‌از خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه، داده‌های حاصل از مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
علیرغم پیشرفت‌های مراقبتی، خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه (aneurysmal subarachnoid haemorrhage) هم‌چنان باعث ایجاد بار (burden) قابل توجهی از عوارض و مرگ‌ومیر می‌شود. کارآزمایی‌های بررسی‌کننده تجویز موضعی ترومبولیتیک‌ها نتایج امیدوارکننده‌ای را گزارش کرده‌اند.
- ارزیابی تاثیر ترومبولیز (thrombolysis) بر بهبود پیامد عملکرد بیمار و مرگ‌ومیر ناشی از خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه
- تعیین تاثیر ترومبولیز بر خطر وازواسپاسم شریان مغزی، ایسکمی تاخیری مغزی، و هیدروسفالی به دنبال خونریزی زیرعنکبوتیه
- تعیین خطر عوارض ترومبولیز موضعی در خونریزی آنوریسمی زیرعنکبوتیه
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (آخرین جست‌وجو در 9 مارچ 2023)، MEDLINE Ovid (1946 تا 9 مارچ 2023)، و Embase Ovid (1974 تا 9 مارچ 2023) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. ما ردیابی استناد رو به جلو و معکوس (forward and reverse citation tracking) مطالعات واردشده را با استفاده از Google Scholar انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که ترومبولیز زیرعنکبوتیه را از طریق هر مسیر تجویز در هر محل آناتومیکی که با فضای زیرعنکبوتیه ارتباط داشت، در مقابل دارونما (placebo)، ترومبولیز ساختگی، یا درمان استاندارد مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به این مرور انتخاب کردند. داده‌های مطالعه را استخراج کرده و برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات از نسخه 2 ابزار خطر سوگیری کاکرین برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده استفاده کردیم. هرگونه اختلاف‌نظر را از طریق گفت‌وگو با نویسنده سوم حل کردیم.
پیامد اولیه، پیامد عملکرد ضعیف بیمار بود. پیامدهای ثانویه شامل مرگ‌ومیر، عوارض خونریزی‌دهنده، وازواسپاسم شریان مغزی، ایسکمی تاخیری مغزی، انفارکتوس مغزی، و هیدروسفالی بودند.
ما متاآنالیزها را برای هر پیامد انجام داده و آنالیز حساسیت (sensitivity) را، بدون در نظر گرفتن مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری، انجام دادیم. نتایج را در قالب خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه کردیم. آنالیز حساسیت بیشتر را با گنجاندن همه گروه‌های مداخله از مطالعاتی که بیش از یک گروه مداخله را گزارش کردند، انجام دادیم.
برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بهره گرفتیم.
ما هشت مطالعه را از شش کشور وارد این مرور کردیم. این مطالعات در مجموع 410 شرکت‌کننده داشتند، که 205 نفر از آنها ترومبولیز دریافت کردند. سه کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. ما یک کارآزمایی را با خطر بالای سوگیری برای همه پیامدها؛ و بقیه موارد را با خطر پائین سوگیری یا دارای برخی نگرانی‌ها ارزیابی کردیم.
ترومبولیز در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد احتمالا منجر به کاهش در پیامد عملکرد ضعیف بیمار می‌شود (29.4% در مقابل 39.7%؛ RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.94؛ 8 مطالعه، 408 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ترومبولیز احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر بیماران می‌شود (12.8% در مقابل 17.7%، RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.10؛ 8 مطالعه، 408 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ترومبولیز ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض خونریزی شود (10.3% در مقابل 7.2%، RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.73 تا 2.68؛ 6 مطالعه، 341 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ترومبولیز احتمالا منجر به کاهش در وازواسپاسم شریان مغزی شده (32.9% در مقابل 47.6%، RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.91؛ مطالعه، شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است منجر به کاهش در ایسکمی تاخیری مغزی شود (23.8% در مقابل 38.2%، RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.88؛ مطالعه، شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ترومبولیز ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در انفارکتوس مغزی شده (28.6% در مقابل 37.5%، RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.31؛ مطالعه، شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر ایجاد هیدروسفالی شود (18.3% در مقابل 24.1%، RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.10، مطالعه، شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.