پیام‌های کلیدی
• هنگام استفاده از تست‌های RT-PCR (تست مولکولی که مواد ژنتیکی را در کووید (COVID)-19 با استفاده از تکنیکی به نام واکنش زنجیره‌ای پلیمراز رونویسی معکوس شناسایی می‌کند)، نمونه‌های غرغره و بزاق از عمق گلو که توسط خود فرد جمع‌آوری می‌شوند، حساسیت مشابهی با نمونه‌های نازوفارنکس (از پشت گلو از طریق بینی) گرفته‌شده توسط کارکنان آموزش‌دیده مراقبتهای سلامت برای تشخیص کووید-19 دارند.
• هنگام استفاده از RT-PCR، نمونه‌های جمع‌آوری‌شده از بینی، اوروفارنکس (گلو از طریق دهان)، حفره دهان، و دیگر روش‌های جمع‌آوری بزاق در مقایسه با نمونه‌های نازوفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراقبت سلامت، حساسیت کمتری برای تشخیص کووید-19 دارند.
• هنگامی که آزمایش‌های آنتی‌ژن سریع (Ag-RDTs؛ در منزل/خود-آزمایی) استفاده می‌شود، نمونه‌های جمع‌آوری‌شده از بینی حساسیت مشابهی نسبت به نمونه‌های نازوفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراقبت سلامت در تشخیص کووید-19 دارند.
چرا ارتقای سطح فرایند تشخیص کووید-19 مهم است؟
بیماری کروناویروس (کووید-19) در اثر عفونت با سندرم حاد تنفسی شدید ویروس کروناویروس 2 (SARS-CoV-2) ایجاد می‌شود. افراد مشکوک به کووید-19 ممکن است تصمیم بگیرند تستی را انجام دهند تا بدانند مبتلا هستند یا خیر، و براین اساس بتوانند تحت درمان قرار گیرند، و از راهنمایی‌های توصیه‌شده برای ایزوله‌شدن و اطلاع دادن به افراد نزدیک پیروی کنند. عدم تشخیص کووید-19 در صورت وجود (نتیجه منفی کاذب) باعث گسترش عفونت و از دست رفتن فرصت‌های درمانی می‌شود.
انواع روش‌های جمع‌آوری نمونه برای تشخیص کووید-19
نوع و کیفیت نمونه گرفته شده برای تایید کووید-19 بر قابلیت اطمینان یا اعتبار تشخیص تاثیر می‌گذارد. دقیق‌ترین نوع نمونه برای تشخیص کووید-19 نمونه‌ای است که توسط کارمندان آموزش‌دیده مراقبتهای سلامت از پشت گلو از طریق بینی (نمونه نازوفارنکس (nasopharyngeal sample)) گرفته می‌شود. این نوع آزمایش با استفاده از تکنیکی به نام واکنش زنجیره‌ای پلیمراز رونویسی معکوس (RT-PCR) مواد ژنتیکی ویروس را شناسایی می‌کند. با این حال، به دست آوردن صحیح این نمونه دشوار است، و اگر فرد هنگام نمونه‌گیری، سرفه یا عطسه کند، باعث ناراحتی و خطر گسترش عفونت می‌شود. انواع نمونه‌های جایگزین، به ویژه نمونه‌هایی که می‌توانند با استفاده از آزمایش‌های سریع آنتی‌ژن (Ag-RDTs؛ یعنی خود-آزمایی) جمع‌آوری شوند، ممکن است هزینه و ناراحتی را کاهش داده و بی‌خطری (safety) نمونه‌گیری را بهبود بخشند. این امر ممکن است، به‌نوبه‌خود، نرخ دسترسی و انجام تست را بیشتر کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم حساسیت مکان‌های مختلف نمونه‌گیری و روش‌های جمع‌آوری را در تشخیص کووید-19 با تست‌های مولکولی (تست‌های RT-PCR) یا آزمایش‌های مبتنی بر خود فرد (تست‌های Ag-RDT) مقایسه کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که صحت (accuracy) نمونه‌های نازوفارنکس را با هر جایگزینی که می‌توان در بیماران خارج از بیمارستان مورد استفاده قرار داد، از جمله نمونه‌های بینی (nasal)، نمونه‌های گرفته‌شده گلو از طریق دهان (اوروفارنکس)، نمونه‌های غرغره و نمونه‌های بزاق مقایسه کردند. ما استفاده از نمونه‌ها را با RT-PCR یا Ag-RDT بررسی کردیم. ما همچنین برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که روش‌های مختلف نمونه‌گیری را مقایسه کردند، مانند نمونه‌های جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت در مقایسه با نمونه‌های جمع‌آوری‌شده توسط خود افراد بدون دستورالعمل یا با حداقل آن.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مطالعه مروری، 106 مطالعه را با مجموع 60,523 شرکت‌کننده وارد کرد، که 11,045 نفر مبتلا به کووید-19 بودند. پنجاه و نه درصد از مطالعات روی بزرگسالان و 79% روی شرکت‌کنندگان علامت‌دار یا ترکیبی از بیماران علامت‌دار و بدون علامت انجام شدند. شصت درصد مطالعات در اروپا یا ایالات متحده انجام شدند؛ بیش از نیمی از آنها (55%) در مراکز اختصاصی انجام تست کووید-19 یا در مراکز سرپایی صورت گرفتند.
نتایج اصلی
با RT-PCR، به‌طور متوسط:
- 100% نمونه‌های مثبت نازوفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت، روی نمونه‌های غرغره یا نمونه‌های بزاق جمع‌آوری‌شده توسط خود فرد (که با سرفه و سپس تف کردن (بزاق از عمق گلو) جمع‌آوری می‌شوند)، نیز مثبت می‌شوند؛
- 88% از نمونه‌های مثبت نازوفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت نیز با نمونه‌های بینی جمع‌آوری‌شده توسط خود فرد یا کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت مثبت می‌شوند؛
- 87% از نمونه‌های مثبت نازوفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت، با بزاق خود-جمع‌آوری شده با استفاده از تف کردن، 84% با بزاق خود-جمع‌آوری شده با آب دهان و 79% توسط بزاق خود-جمع‌آوری شده با مکیدن روی یک سواب نیز تشخیص داده می‌شوند؛ و
- 83% از نمونه‌های مثبت نازوفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت، توسط نمونه‌های اوروفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط خود فرد یا کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت تشخیص داده می‌شوند.
با Ag-RDTها، به‌طور متوسط:
- 100% نمونه‌های مثبت نازوفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت، توسط نمونه‌های بینی جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت یا خود فرد تشخیص داده می‌شوند.
جمع‌بندی نتایج
نتایج این مطالعات نشان می‌دهند که در یک گروه 1000 نفری، که 230 نفر (23%) مبتلا به کووید-19 هستند، سپس:
هنگامی که با PCR استفاده می‌شود، در مقایسه با نمونه‌های نازوفارنکس جمع‌آوری شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت:
- هیچ موردی از کووید-19 با استفاده از نمونه غرغره جمع‌آوری شده توسط خود فرد (12 مورد کمتر تا 5 مورد بیشتر) یا نمونه‌های بزاق از عمق گلو که توسط خود بیمار گرفته شود (2 مورد کمتر تا 48 مورد بیشتر) از دست نمی‌رود؛
- 28 (16 تا 39) مورد کمتر عفونت کووید-19 با استفاده از نمونه بینی که توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت یا خود فرد جمع‌آوری شود، شناسایی می‌شود؛
- 30 (18 تا 41) مورد کمتر عفونت کووید-19 توسط بزاق جمع‌آوری شده توسط خود فرد با استفاده از تف، 37 (12 تا 62) مورد کمتر توسط بزاق جمع‌آوری شده توسط آب دهان و 48 (12 تا 85) مورد کمتر توسط بزاق جمع‌آوری شده با مکیدن روی یک سواب تشخیص داده می‌شود؛
- 39 (12 تا 67) مورد کمتر عفونت کووید-19 توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت یا نمونه‌های اوروفارنکس که توسط خود فرد جمع‌آوری می‌شوند، شناسایی می‌شوند؛ و
هنگامی که با Ag-RDT استفاده می‌شود، در مقایسه با نمونه‌های نازوفارنکس جمع‌آوری شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت:
هیچ موردی از عفونت کووید-19 با استفاده از نمونه‌های بینی که توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت یا خود فرد جمع‌آوری شده باشند، از دست نمی‌رود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اغلب مشخص نبود که مطالعات واردشده عمدا نمونه‌های ناکافی را حذف کردند یا اینکه نتایج نمونه دقیق‌تر نازوفارنکس هنگام تفسیر نمونه‌های جایگزین شناخته شدند. این وضعیت ممکن است منجر به این شده باشد که انواع نمونه‌های جایگزین، دقیق‌تر از آنچه در عمل هستند به نظر برسند، و تعداد موارد ازدست‌رفته عفونت کووید-19 را کاهش دهند.
بیش از نیمی از مطالعات، اطلاعاتی را در مورد مدت زمانی که شرکت‌کنندگان در زمان نمونه‌گیری دچار نشانه‌های بیماری بودند، ارایه نکردند. این موضوع اعتماد ما را در مقایسه انواع نمونه‌های مختلف کاهش می‌دهد.
اکثر مطالعات، نمونه‌های جمع‌آوری شده توسط خود بزرگسالان دارای نشانه را برای استفاده با RT-PCR ارزیابی کردند؛ بنابراین، یافته‌های این مرور ممکن است برای بزرگسالان یا کودکان بدون نشانه قابل اجرا نباشد. برای مطالعات انجام‌شده با Ag-RDTs، مشخص نیست که برآوردهای حساسیت (sensitivity) از نمونه‌های بینی، برای مصارف خانگی نیز قابل استفاده هستند یا خیر (جمع‌آوری و تفسیر نتایج توسط خود فرد).
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 22 فوریه 2022 به‌روز است.
هنگام استفاده از RT-PCR، هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در حساسیت نمونه‌های غرغره یا بزاق گرفته‌شده از عمق گلو که توسط خود فرد جمع‌آوری شده باشد، در مقایسه با نمونه‌های نازوفارنکس جمع‌آوری شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت، وجود ندارد. استفاده از این نمونه‌های جایگزین که توسط خود بیمار جمع‌آوری می‌شوند، می‌توانند منجر به کاهش هزینه و ناراحتی و بهبود بی‌خطری (safety) فرایند نمونه‌گیری، با کاهش خطر انتقال ناشی از انتشار آئروسل شوند که در نتیجه بروز سرفه و رفلکس گگ (gag) در طول فرایند جمع‌آوری نمونه نازوفارنکس یا اوروفارنکس رخ می‌دهند. این امر ممکن است، به‌نوبه‌خود، نرخ دسترسی و انجام تست را بیشتر کند. دیگر انواع نمونه‌های بزاق، بینی، دهان و اوروفارنکس در مقایسه با نمونه‌های نازوفارنکس جمع‌آوری‌شده توسط کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت، به‌طور میانگین، حساسیت کمتری دارند، و بعید است که حساسیت‌هایی با این بزرگی برای تایید عفونت SARS-CoV-2 با RT-PCR قابل قبول باشند.
هنگام استفاده از Ag-RDT، هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در حساسیت میان نمونه‌های بینی و نمونه‌های نازوفارنکس جمع‌آوری شده توسط کارکنان مراقبت سلامت برای تشخیص SARS-CoV-2 وجود ندارد. پیامدهای این امر برای انجام تست توسط خود فرد مشخص نیستند زیرا ارزیابی‌ها گزارش ندادند که نمونه‌های بینی توسط خود فرد گرفته شدند یا کارکنان مراکز مراقبتهای سلامت. انجام تحقیقات بیشتر در افراد بدون علامت، کودکان و در Ag-RDTها، و بررسی تاثیر تخصص اپراتور بر صحت آزمایش، مورد نیاز است.
ارزیابی کیفی پایه شواهد که این نتیجه‌گیری‌ها را حمایت می‌کند، به دلیل گزارش‌دهی ضعیف محدود شد. نیاز به انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالا، با رعایت استانداردهای گزارش‌دهی برای مطالعات بررسی صحت تست، وجود دارد.
جمع‌آوری نمونه یک محرک کلیدی برای صحت (accuracy) تشخیص عفونت SARS-CoV-2 است. بار ویروسی ممکن است بر اساس محل‌های مختلف آناتومیکی نمونه‌برداری متفاوت بوده و صحت آن می‌تواند به دلیل وجود مشکلات در به دست آوردن نمونه‌ها و تخصص فرد نمونه‌گیرنده به خطر افتد. به حداکثر رساندن صحت نمونه‌گیری در شرایطی که محدودیت‌هایی در هزینه، بی‌خطری (safety) و دسترسی وجود دارند، مهم است.
مقایسه حساسیت (sensitivity) مکان‌ها و روش‌های مختلف جمع‌آوری نمونه برای تشخیص عفونت فعلی SARS-CoV-2 با هر آزمایش مبتنی بر مولکولار یا آنتی‌ژن.
در 22 فوریه 2022، جست‌وجوهای الکترونیکی در پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 در کاکرین و بانک اطلاعاتی شواهد زنده کووید-19 (COVID-19 Living Evidence Database) از دانشگاه برن (Bern) (که هر روزه با مقالات منتشر شده از سوی PubMed و Embase و با نسخه‌های preprint از medRxiv و bioRxiv به‌روز می‌شود)، انجام شدند. ارزیابی‌های مستقل را از آزمایشگاه‌های مرجع در سطح ملی، FIND و وب‌سایت Diagnostics Global Health وارد کردیم. محدودیت‌هایی را برای زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
ما مطالعات انجام‌شده را روی افراد علامت‌دار یا بدون علامت و مشکوک به داشتن عفونت SARS-CoV-2 که تحت آزمایش قرار گرفتند، وارد کردیم. ما مطالعاتی را با هر نوع طراحی وارد کردیم که نتایج حاصل از نمونه‌های مختلف (محل آناتومیکی، اپراتور، دستگاه جمع‌آوری) را متعلق به یک شرکت‌کننده واحد در یک دوره 24 ساعته مقایسه کردند.
در یک جفت نمونه، نمونه مرجع (reference sample) و نمونه شاخص (index sample) جمع‌آوری‌شده را از یک شرکت‌کننده واحد در یک ویزیت بالینی (در عرض 24 ساعت) تعریف کردیم. در جایی که مقایسه نمونه از مکان‌های آناتومیکی متفاوت بود، استاندارد مرجع به عنوان نمونه گرفته‌شده از نازوفارنکس یا ترکیب نازو/اوروفارنکس در یک ظرف نمونه و نمونه شاخص به عنوان محل آناتومیک جایگزین تعریف شد. در جایی که مقایسه نمونه مربوط به تفاوت‌ها در روش جمع‌آوری نمونه از یک محل واحد بود، نمونه مرجع را به عنوان نزدیک‌ترین نمونه به روش استاندارد برای همان نوع نمونه تعریف کردیم. در جایی که مقایسه جفت نمونه مربوط به تفاوت در پرسنل جمع‌آوری نمونه بود، نمونه گرفته‌شده توسط اپراتور ماهرتر یا با تجربه بیشتر به عنوان نمونه مرجع در نظر گرفته شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) و نگرانی‌های قابلیت کاربرد نتایج را با استفاده از چک‌لیست‌های QUADAS-2 و QUADAS-C، متناسب‌شده با این مرور، ارزیابی کردند.
تخمین‌های خود را از تفاوت در حساسیت (حساسیت نمونه مرجع (%) منهای حساسیت نمونه شاخص (%)) در یک جفت نمونه و به عنوان میانگین در مطالعات برای هر روش نمونه‌گیری شاخص با استفاده از جداول و نمودار انباشت (forest plot) ارایه می‌کنیم. ناهمگونی (heterogeneity) میان مطالعات را با توجه به جمعیت (سن، وضعیت نشانه‌ها) و نمونه شاخص (زمان پس از شروع نشانه‌ها، تخصص فرد انجام‌دهنده، استفاده از محیط انتقال) بررسی کردیم.
این مرور شامل 106 مطالعه است که 154 ارزیابی و 60,523 مقایسه نمونه جفت را گزارش می‌کنند، که از این میان 11,045 مورد، عفونت SARS-CoV-2 بودند. نود مورد ارزیابی عبارت بودند از نمونه بزاق، 37 مورد نمونه بینی، هفت مورد نمونه اوروفارنکس، شش مورد غرغره، شش مورد نمونه دهانی و چهار مورد ترکیبی از نمونه‌های بینی/اوروفارنکس. چهار ارزیابی مرتبط با بررسی تاثیر تخصص فرد انجام‌دهنده بر صحت سه نوع نمونه مختلف بودند. اکثر ارزیابی‌های واردشده (146) از تست‌های مولکولی استفاده کردند، که از این میان، 140 مورد، RT-PCR (واکنش زنجیره‌ای پلیمراز رونویسی معکوس (reverse transcription polymerase chain reaction)) را به کار گرفتند. هشت ارزیابی از نمونه‌های بینی، از Ag-RDT (تست آنتی‌ژن سریع (rapid antigen tests)) استفاده کردند. اکثر مطالعات در اروپا (35/106؛ 33%) یا ایالات متحده آمریکا (27%) و در کلینیک‌های اختصاص‌یافته به تست کووید-19 یا در بیمارستان‌های سرپایی (53%) انجام شدند. غربالگری هدفمند یا ردیابی تماس فقط 4% از ارزیابی‌ها را تشکیل دادند. در جایی که گزارش شد، اکثر ارزیابی‌ها مربوط به بزرگسالان (91/154؛ 59%) بودند، 28 مورد (18%) در جمعیت‌های مختلط و فقط هفت مورد (4%) در کودکان انجام شدند. میانه (median) شیوع SARS-CoV-2 تایید شده برابر با 23% (دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR)؛ 13% تا 40%) گزارش شد.
ارزیابی خطر سوگیری و قابلیت کاربرد نتایج، به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، به ترتیب، در 77% و 65% از مطالعات واردشده با مشکل مواجه شد. خطر سوگیری در همه حوزه‌ها فقط در 3% از ارزیابی‌ها پائین بود، آنهم به دلیل معیارهای ورود یا خروج نامناسب، ورود نامشخص، عدم کورسازی (blinding)، ترتیب نمونه‌گیری تصادفی‌سازی نشده یا وجود تفاوت در کیت انجام تست در یک جفت نمونه.
در شصت و هشت درصد از گروه‌های ارزیابی به دلیل افزایش شیوع عفونت SARS-CoV-2 در جمعیت‌های مورد مطالعه ناشی از ورود انتخاب‌شده افراد دارای نمونه‌های PCR-مثبت تایید شده، یا به دلیل نبود جزئیات کافی که مانع از قابلیت تکرار مجموعه نمونه‌ها شد، نگرانی‌های زیادی در مورد قابلیت کاربرد نتایج وجود داشت.
هنگام استفاده از RT-PCR
• هیچ شواهد دال بر وجود تفاوت در حساسیت میان نمونه‌های به دست آمده از غرغره و نازوفارنکس وجود نداشت (به‌طور متوسط 1- درصد واحد، 95% CI؛ 5- تا 2+، بر اساس 6 ارزیابی، 2138 جفت نمونه، که 389 جفت مبتلا به SARS-CoV-2 بودند).
• هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در حساسیت میان جمع‌آوری بزاق از عمق گلو و نمونه‌های نازوفارنکس به دست نیامد (به‌طور متوسط 10+ درصد واحد، 95% CI؛ 1- تا 21+، بر اساس 2192 جفت نمونه، که 730 جفت دارای SARS-CoV-2 بودند).
• شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه جمع‌آوری بزاق با استفاده از آب دهان به صورت تف، آب دهان یا ترشح بزاق در مقایسه با نمونه‌های نازوفارنکس، به‌طور متوسط 12- درصد واحد کمتر حساسیت داشت (95% CI؛ 16- تا 8-، بر اساس 27,253 جفت نمونه که 4636 جفت آن SARS-CoV-2 داشتند). ما هیچ شواهدی را دال بر وجود تفاوت در حساسیت بزاق جمع‌آوری‌شده با استفاده از تف، آب دهان یا ترشح بزاق نیافتیم (تفاوت در حساسیت: محدوده از 13- درصد واحد (تف) تا 21- درصد واحد (بزاق)).
• بر اساس 9291 جفت نمونه که 1485 جفت دارای SARS-CoV-2 بودند، نمونه‌های بینی (ترکیبی از نمونه‌های قدامی و میانی شاخک بینی) در مقایسه با نمونه‌های نازوفارنکس، به‌طور متوسط 12 درصد واحد (95% CI؛ 17- تا 7-) حساسیت کمتری داشتند. ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در حساسیت میان نمونه‌های بینی جمع‌آوری‌شده از شاخک‌های میانی (3942 جفت نمونه) یا از مجرای قدامی بینی (8272 جفت نمونه) پیدا نکردیم.
• بر اساس هفت ارزیابی، 2522 جفت نمونه، که 511 مورد SARS-CoV-2 داشتند، شواهدی به دست آمد که نمونه‌های اوروفارنکس، به‌طور متوسط، 17 درصد واحد کمتر از نمونه‌های نازوفارنکس حساس بودند (95% CI؛ 29- تا -5).
حجم بسیار کمتری از شواهد برای نمونه‌های ترکیبی بینی/اوروفارنکس و نمونه‌های دهانی موجود بودند.
به نظر نمی‌رسد سن، وضعیت نشانه‌ها و استفاده از محیط انتقال بر حساسیت نمونه‌های بزاق و بینی تاثیر بگذارند.
هنگام استفاده از Ag-RDTها
• هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در حساسیت میان نمونه‌های بینی در مقایسه با نمونه‌های نازوفارنکس وجود نداشت (حساسیت، به‌طور متوسط، 0 درصد واحد؛ 95% CI؛ 0.2- تا 0.2+، بر اساس 3688 جفت نمونه، که 535 جفت SARS-CoV-2 داشتند).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.