Mensajes clave
• Cuando se utilizan con pruebas de RT-PCR (una prueba molecular que detecta material genético de covid-19 mediante una técnica llamada reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa), las muestras recogidas por la propia persona de saliva de garganta profunda y de gárgaras tienen una sensibilidad similar para detectar la covid-19 a las muestras nasofaríngeas (tomadas de la parte posterior de la garganta a través de la nariz) obtenidas por trabajadores sanitarios formados.
• Cuando se utilizan con la RT-PCR, las muestras obtenidas de la nariz, la orofaringe (de la garganta a través de la boca), la cavidad bucal y otros métodos de obtención de saliva son menos sensibles para detectar la covid-19, en comparación con las muestras nasofaríngeas obtenidas por trabajadores sanitarios.
• Cuando se utilizan con las pruebas rápidas de antígenos (TDR-Ag; en el domicilio/autodiagnóstico), las muestras obtenidas de la nariz tienen una sensibilidad para detectar la covid-19 similar a las muestras nasofaríngeas obtenidas por trabajadores sanitarios.
¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la covid-19?
La enfermedad por coronavirus (covid-19) es grave y está causada por el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Las personas con sospecha de covid-19 pueden decidir hacerse una prueba para saber si están infectadas, para poder recibir tratamiento y seguir las recomendaciones de autoaislarse e informar a los contactos cercanos. No detectar la covid-19 cuando está presente (un resultado falso negativo) tiene el riesgo de propagar la infección y da lugar a que se pierda la oportunidad de tratamiento.
Tipos de métodos de obtención de muestras para diagnosticar la covid-19
El tipo y la calidad de la muestra tomada para confirmar la covid-19 afecta la fiabilidad del diagnóstico. El tipo de muestra más preciso para diagnosticar la covid-19 es aquella tomada de la parte posterior de la garganta a través de la nariz (una muestra nasofaríngea) por un trabajador sanitario formado. Este tipo de prueba detecta material genético del virus mediante una técnica llamada reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). Sin embargo, esta muestra es difícil de obtener correctamente, causa molestias y riesgo de propagación de la infección si los individuos tosen o estornudan cuando se toma la muestra. Las muestras alternativas, en particular las que se pueden autorrecoger mediante pruebas rápidas de antígenos (TDR-Ag; es decir, pruebas de autodiagnóstico), podrían reducir el coste y las molestias y mejorar la seguridad de la toma de muestras. Esto, a su vez, podría mejorar el uso y la aceptación de las pruebas.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería comparar la sensibilidad de diferentes sitios y métodos de obtención de muestras para detectar la covid-19 con pruebas moleculares (pruebas de RT-PCR) o pruebas de autodiagnóstico (pruebas TDR-Ag).
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que hubieran comparado la precisión de las muestras nasofaríngeas con cualquier alternativa que se pudiera usar en pacientes fuera del hospital, incluidas las muestras de nariz (nasales), las muestras de garganta tomadas a través de la boca (orofaríngeas), las muestras de saliva por gárgaras y las muestras de saliva. Se observó el uso de muestras con RT-PCR o TDR-Ag. También se buscaron estudios que hubieran comparado diferentes métodos para tomar las muestras, como las muestras obtenidas por un trabajador sanitario en comparación con las obtenidas por personas sin instrucciones o con instrucciones mínimas.
¿Qué se encontró?
La revisión incluyó 106 estudios con un total de 60 523 participantes, de los cuales 11 045 presentaban infección por covid-19. El 59% de los estudios se realizaron en adultos y el 79% en participantes sintomáticos o una combinación de sintomáticos y asintomáticos. El 60% de los estudios se realizaron en Europa o los Estados Unidos; poco más de la mitad (55%) se realizaron en centros de pruebas de covid-19 específicos o en ámbitos ambulatorios.
Resultados principales
Con la RT-PCR, de media:
- El 100% de las muestras nasofaríngeas positivas obtenidas por trabajadores sanitarios también darían positivo en las muestras de gárgaras o muestras de saliva autorrecogidas (recogidas al toser y luego escupir [saliva de garganta profunda]);
- El 88% de las muestras nasofaríngeas positivas obtenidas por los trabajadores sanitarios también darían positivo con muestras nasales autorrecogidas u obtenidas por trabajadores sanitarios;
- El 87% de las muestras nasofaríngeas positivas obtenidas por trabajadores sanitarios también se detectarían por saliva autorrecogida escupiendo, el 84% por saliva autorrecogida mediante babeo y el 79% por saliva autorrecogida frotando de un bastoncillo; y
- El 83% de las muestras nasofaríngeas positivas obtenidas por trabajadores sanitarios también serían detectadas por muestras orofaríngeas autorrecogidas u obtenidas por trabajadores sanitarios.
Con TDR-Ag, de media:
- El 100% de las muestras nasofaríngeas positivas obtenidas por trabajadores sanitarios también serían detectadas por muestras nasales autorrecogidas u obtenidas por trabajadores sanitarios.
Resumen de los resultados
Los resultados de estos estudios indican que en un grupo de 1000 personas, de las cuales 230 (23%) tienen covid-19, pasaría lo siguiente:
usadas con la PCR, en comparación con las muestras nasofaríngeas obtenidas por trabajadores sanitarios:
- ningún caso de covid-19 se pasaría por alto con las muestras autorrecogidas de gárgaras (12 menos a 5 más) o las muestras de saliva de garganta profunda (2 menos a 48 más);
- se detectarían 28 (16 a 39) casos menos de infección por covid-19 con la muestra nasal recogida por el paciente o por trabajadores sanitarios;
- se detectarían 30 (18 a 41) casos menos de infección por covid-19 con la saliva autorrecogida escupiendo, 37 (12 a 62) menos por saliva recogida con babeo y 48 (12 a 85) menos por saliva recogida frotando un bastoncillo;
- se detectarían 39 (12 a 67) casos menos de infección por covid-19 con muestras orofaríngeas recogidas por el paciente o por trabajadores sanitarios; y
usadas con las TDR-Ag, en comparación con las muestras nasofaríngeas obtenidas por trabajadores sanitarios:
ningún caso de infección por covid-19 se pasaría por alto mediante muestras nasales autorrecogidas u obtenidas por trabajadores sanitarios.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
A menudo no estuvo claro si los estudios incluidos excluyeron deliberadamente las muestras inadecuadas o si se conocían los resultados de la muestra nasofaríngea más exacta en el momento de interpretar las muestras alternativas. Lo anterior podría haber dado lugar a que las muestras alternativas parecieran más exactas de lo que son en la práctica, lo que disminuye el número de casos perdidos de infección por covid-19.
Más de la mitad de los estudios no proporcionaron información acerca de cuánto tiempo habían presentado síntomas los participantes en el momento de la toma de las muestras. Esto reduce la confianza en la comparación de diferentes tipos de muestras.
La mayoría de los estudios evaluaron muestras autorrecogidas por adultos con síntomas para su uso con la RT-PCR; por lo tanto, los resultados de esta revisión podrían no ser aplicables a asintomáticos o niños. Para los estudios realizados con las TDR-Ag, no está claro si las estimaciones de sensibilidad de las muestras nasales son aplicables al uso en el domicilio (autorrecogidas y autointerpretadas).
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
La evidencia está actualizada hasta el 22 de febrero de 2022.
Cuando se usan con la RT-PCR, no hay evidencia de una diferencia en la sensibilidad de las muestras autorrecogidas de saliva de garganta profunda o gárgaras en comparación con las muestras nasofaríngeas obtenidas por trabajadores sanitarios cuando se utilizan con la RT-PCR. El uso de estos tipos alternativos de muestras autorrecogidas tiene el potencial de reducir el coste y el malestar y mejorar la seguridad de la toma de muestras al reducir el riesgo de transmisión de la propagación del aerosol que ocurre como resultado de la tos y el reflejo faríngeo durante el procedimiento de obtención de muestras nasofaríngeas u orofaríngeas. Esto, a su vez, podría mejorar el uso y la aceptación de las pruebas. Otros tipos de muestras de saliva, nasales, orales y orofaríngeas son, como promedio, menos sensibles en comparación con las muestras nasofaríngeas obtenidas por trabajadores sanitarios, y es poco probable que sensibilidades de esta magnitud sean aceptables para la confirmación de la infección por SARS-CoV-2 con RT-PCR.
Cuando se usan con las TDR-Ag, no hay evidencia de una diferencia en la sensibilidad entre las muestras nasales y las muestras nasofaríngeas obtenidas por trabajadores sanitarios para detectar el SARS-CoV-2. Las implicaciones de lo anterior en el autodiagnóstico no están claras, ya que las evaluaciones no informaron si las muestras nasales fueron autorrecogidas u obtenidas por trabajadores sanitarios. Se necesitan estudios de investigación adicionales en individuos asintomáticos, niños y con TDR-Ag, e investigar el efecto de la pericia quien obtiene la muestra sobre la exactitud.
La evaluación de la calidad de la base de evidencia que sustenta estas conclusiones estuvo limitada por el informe deficiente. Se necesitan estudios adicionales de alta calidad que cumplan con los estándares de informe para los estudios de exactitud de las pruebas.
La obtención de las muestras es un factor clave de exactitud en el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2. La carga viral puede variar en los diferentes sitios anatómicos de toma de muestras y la exactitud se puede ver comprometida por las dificultades para obtener las muestras y la pericia de la persona que las toma. Es importante optimizar la exactitud de la toma de muestras dentro de las limitaciones de coste, seguridad y accesibilidad.
Comparar la sensibilidad de diferentes sitios y métodos de obtención de las muestras para la detección de la infección actual por SARS-CoV-2 con cualquier prueba molecular o basada en antígenos.
El 22 de febrero de 2022 se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19 y en la covid-19 Living Evidence Database de la Universidad de Berna (que incluye actualizaciones diarias de PubMed y Embase y prepublicaciones de medRxiv y bioRxiv). Se incluyeron evaluaciones independientes de laboratorios nacionales de referencia, de FIND y del sitio web Diagnostics Global Health. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron estudios de personas sintomáticas o asintomáticas con presunta infección por SARS-CoV-2 sometidas a pruebas. Se incluyeron estudios de cualquier diseño que compararan los resultados de diferentes tipos de muestra (localización anatómica, operador, dispositivo de obtención) obtenidos del mismo participante en un período de 24 horas.
En las parejas de muestras, se definió una muestra de referencia y una muestra índice obtenidas del mismo participante dentro de la misma consulta clínica (dentro de las 24 horas). Cuando la comparación de la muestra fue de diferentes sitios anatómicos, la prueba de referencia se definió como una muestra nasofaríngea o naso/orofaríngea combinada recogida en el mismo recipiente de muestra y la muestra índice como el sitio anatómico alternativo. Cuando la comparación de muestras se refería a diferencias en el método de obtención de muestras del mismo sitio, la muestra de referencia se definió como la más cercana a la práctica estándar para ese tipo de muestra. Cuando se trataba de una comparación de parejas de muestras por diferencias en quien obtenía la muestra, el más capacitado o experimentado se consideraba la muestra de referencia.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y los problemas de aplicabilidad mediante las listas de verificación QUADAS-2 y QUADAS-C, adaptadas a esta revisión.
Se presentan las estimaciones de la diferencia de sensibilidad (muestra de referencia [%] menos sensibilidad de la muestra índice [%]) en un par y como media en los estudios para cada método de toma de muestras índice mediante diagramas de bosque (forest plot) y tablas. Se examinó la heterogeneidad entre los estudios según las características de la población (edad, estado de los síntomas) y de la muestra índice (tiempo posterior a la aparición de los síntomas, pericia del operador, uso del medio de transporte).
Esta revisión incluye 106 estudios que informaron 154 evaluaciones y 60 523 comparaciones de pares de muestras, de los cuales 11 045 presentaban infección por SARS-CoV-2. Noventa evaluaciones fueron de muestras de saliva, 37 nasales, siete orofaríngeas, seis de gárgaras, seis orales y cuatro naso/orofaríngeas combinadas. Cuatro evaluaciones fueron del efecto de la pericia de quien obtenía la muestra sobre la exactitud de tres tipos de muestras diferentes. La mayoría de las evaluaciones incluidas (146) utilizaron pruebas moleculares, de las cuales 140 utilizaron RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa). Ocho evaluaciones fueron de muestras nasales usadas con TDR-Ag (pruebas rápidas de antígenos). La mayoría de los estudios se realizaron en Europa (35/106, 33%) o los Estados Unidos (27%) y en consultorios especializados en pruebas de covid-19 o en ámbitos hospitalarios ambulatorios (53%). El cribado selectivo o el rastreo de contactos representaron solo el 4% de las evaluaciones. Cuando se informaron, la mayoría de las evaluaciones fueron de adultos (91/154; 59%), 28 (18%) se realizaron en poblaciones mixtas y solo siete (4%) en niños. La mediana de prevalencia del SARS-CoV-2 confirmado fue del 23% (intercuartil [RIC]: 13% al 40%).
El riesgo de sesgo y la evaluación de la aplicabilidad se vieron obstaculizados por el informe deficiente en el 77% y el 65% de los estudios incluidos, respectivamente. El riesgo de sesgo fue bajo en todos los dominios en solo el 3% de las evaluaciones debido a criterios de inclusión o exclusión inapropiados, al reclutamiento poco claro, la falta de cegamiento, orden no aleatorio de la toma de muestras o a diferencias en el kit de prueba dentro de un par de muestras.
El 68% de las cohortes de evaluación se consideraron con problemas de aplicabilidad altos o inciertos debido al aumento de la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 en las poblaciones de estudio al incluir selectivamente a individuos con muestras positivas confirmadas por PCR o porque no hubo detalles suficientes para permitir la replicación de la obtención de las muestras.
Cuando se usan con la RT-PCR
• No hubo evidencia de una diferencia en la sensibilidad entre las muestras de gárgaras y nasofaríngeas (como promedio -1 punto porcentual; IC del 95%: -5 a +2; según seis evaluaciones, 2138 pares de muestras, de las cuales 389 tenían SARS-CoV-2).
• No hubo evidencia de una diferencia en la sensibilidad entre la obtención de saliva de la garganta profunda y las muestras nasofaríngeas (como promedio +10 puntos porcentuales; IC del 95%: -1 a +21, según 2192 pares de muestras, de las cuales 730 tenían SARS-CoV-2).
• Hubo evidencia de que la obtención de saliva por escupir, babear o salivar fue, de media, -12 puntos porcentuales menos sensible (IC del 95%: -16 a -8, según 27 253 pares de muestras, de las cuales 4636 tenían SARS-CoV-2) en comparación con las muestras nasofaríngeas. No se encontró evidencia de una diferencia en la sensibilidad de la saliva por acto de escupir, babear o salivar (diferencia de sensibilidad: rango de -13 puntos porcentuales [escupir] a -21 puntos porcentuales [salivar]).
• Las muestras nasales (obtención anterior y de turbinado medio combinadas) fueron, de media, 12 puntos porcentuales menos sensibles en comparación con las muestras nasofaríngeas (IC del 95%: -17 a -7), según 9291 pares de muestras, de las cuales 1485 tenían SARS-CoV-2. No se encontró evidencia de una diferencia en la sensibilidad entre las muestras nasales obtenidas de los turbinados medios (3942 pares de muestras) o de las fosas nasales anteriores (8272 pares de muestras).
• Hubo evidencia de que las muestras orofaríngeas fueron, de media, 17 puntos porcentuales menos sensibles que las muestras nasofaríngeas (IC del 95%: -29 a -5), según siete evaluaciones, 2522 pares de muestras, de las cuales 511 tenían SARS-CoV-2.
Hubo un volumen mucho más pequeño de evidencia disponible para las muestras naso/orofaríngeas y las muestras orales combinadas.
La edad, el estado de los síntomas y el uso de medios de transporte no parecen afectar la sensibilidad de las muestras de saliva y las muestras nasales.
Cuando se usan con TDR-Ag
• No hubo evidencia de una diferencia en la sensibilidad entre las muestras nasales en comparación con las muestras nasofaríngeas (sensibilidad, como promedio, 0 puntos porcentuales -0,2 a +0,2, según 3688 pares de muestras, de las cuales 535 tenían SARS-CoV-2).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.