پیام‌های کلیدی
- تغذیه روده‌ای (enteral nutrition) در مقایسه با تغذیه تزریقی (parenteral nutrition) ممکن است خطر بروز عوارض را افزایش ندهد، اما احتمالا با بستری کوتاه‌تر در بیمارستان مرتبط است.
- هنگام مقایسه تغذیه ژژنوستومی (jejunostomy feeding) با تغذیه خوراکی، ممکن است تفاوت بارزی در بروز عوارض یا طول مدت بستری در بیمارستان وجود نداشته باشد، اما شواهد نامشخص است.
- شواهد بیشتری لازم است تا با قطعیت بالا بگوییم چگونه این انواع مختلف تغذیه بر بیماران پس‌از انجام پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) تاثیر می‌گذارد.
پانکراتیکودئودنکتومی چیست؟
پانکراتیکودئودنکتومی، که به عنوان روش ویپل (Whipple procedure) نیز شناخته می‌شود، نوعی جراحی برای برداشتن سر پانکراس است. این روش اغلب برای درمان سرطان انجام می‌شود، اما می‌تواند برای تومورهای خوش‌خیم و پانکراتیت مزمن نیز استفاده شود. هدف این است که تمام بافت‌های سرطانی برداشته شده و به بیمار کمک شود عمر طولانی‌تری داشته باشد.
چه نوع حمایت‌های تغذیه‌ای پس‌از انجام پانکراتیکودئودنکتومی داده می‌شود؟
پس‌از این جراحی، بیماران برای کمک به بهبودی نیاز به حمایت تغذیه‌ای دارند. این کار به سه روش قابل انجام است:
- تغذیه خوراکی (oral feeding): معمولا با مایعات شروع می‌شود و به تدریج غذاهای جامد اضافه می‌شود.
- تغذیه روده‌ای (تغذیه از راه معده یا ژژنوم): استفاده از لوله‌هایی برای رساندن مستقیم غذا به معده یا روده کوچک.
- تغذیه تزریقی: رساندن مواد مغذی از طریق ورید مرکزی یا محیطی، چه به‌صورت تغذیه کامل (تغذیه کامل تزریقی) یا تغذیه نسبی.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که روش‌های مختلف حمایت تغذیه‌ای، چگونه بر بهبودی و عوارض پس‌از انجام پانکراتیکودئودنکتومی در بزرگسالان تاثیر می‌گذارند.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما تحقیقات موجود را از چندین بانک اطلاعاتی تا اکتبر 2022 بررسی کردیم. ما مطالعاتی را وارد کردیم که روش‌ها و زمان‌بندی‌های مختلف تغذیه را با تمرکز بر موارد انجام‌شده در بیمارستان‌ها مقایسه کردند. ما 17 مطالعه را شامل 1897 بیمار، با هشت مطالعه مناسب برای آنالیز آماری دقیق (متاآنالیز)، وارد کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
مطالعات از روش‌های مختلف حمایت تغذیه‌ای استفاده کردند. تغذیه روده‌ای (از طریق روده کوچک) (ژژونوستومی، نازوژژونال یا گاستروژژونوستومی) حداقل در 13 مطالعه استفاده شد. تغذیه تزریقی در حداقل 10 مطالعه مورد استفاده قرار گرفت. در هفت مطالعه از تغذیه خوراکی استفاده شد.
ما دریافتیم که تغذیه ژژونوستومی در مقایسه با تغذیه تزریقی، احتمالا طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهد. ممکن است هیچ تفاوتی در بروز عوارضی مانند فیستول پانکراس (نشت مایع پانکراس به جایی که در داخل دیواره روده نیست)، خون‌ریزی (haemorrhage) یا تاخیر در تخلیه معده (تخلیه کند معده) وجود نداشته باشد.
هنگام مقایسه تغذیه نازوژژونال با تغذیه تزریقی، متوجه شدیم که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان یا عوارضی مانند تاخیر در تخلیه معده یا خون‌ریزی وجود داشته باشد. ما دریافتیم که تغذیه کامل تزریقی ممکن است میزان فیستول پانکراس را اندکی بهبود بخشد.
هنگام مقایسه تغذیه خوراکی با تغذیه ژژونوستومی، به این نتیجه رسیدیم که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان، تاخیر در تخلیه معده یا خون‌ریزی وجود داشته باشد.
انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح شواهد متفاوت بود، و اکثر یافته‌های ما مبتنی بر شواهدی بودند که به آن‌ها اعتماد پائین یا بسیار پائین داریم، تا حد زیادی به این دلیل که فقط چند مطالعه کوچک در این زمینه انجام شده‌اند. هم‌چنین تنوع زیادی در نحوه ارائه حمایت تغذیه‌ای در سراسر مطالعات وجود داشت.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد شامل مطالعات و داده‌های موجود تا اکتبر 2022 است.
تغذیه روده‌ای با ژژونوستومی در مقایسه با تغذیه تزریقی، احتمالا منجر به کاهش مدت بستری در بیمارستان شده و ممکن است منجر به عدم تفاوت در بروز عوارض پس‌از جراحی شود. تغذیه روده‌ای با لوله نازوژژونال در مقایسه با تغذیه تزریقی، ممکن است تفاوتی را در بروز عوارض پس‌از جراحی یا طول مدت بستری در بیمارستان ایجاد نکند. تغذیه روده‌ای با روش ژژونوستومی در مقایسه با تغذیه خوراکی، ممکن است تفاوتی را در بروز عوارض پس‌از جراحی یا طول مدت بستری در بیمارستان ایجاد نکند، اما شواهد بسیار نامشخص است.
انجام تحقیقات بیشتر با کیفیت بالا مورد نیاز است و چندین مطالعه در حال انجام هستند. با توجه به تعداد مداخلات مختلف تغذیه‌ای موجود در شرایط پس‌از جراحی، انجام یک متاآنالیز شبکه (network meta-analysis) در آینده مناسب‌تر خواهد بود.
رزکسیون سر پانکراس معمولا با رویکرد پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) انجام می‌شود، که به پروسیجر ویپل (Whipple procedure) معروف است. شایع‌ترین اندیکاسیون برای انجام پانکراتیکودئودنکتومی بدخیمی است، اما می‌تواند شامل تومورهای خوش‌خیم و پانکراتیت مزمن نیز باشد. رزکسیون کامل جراحی، با حاشیه‌های منفی، بهترین چشم‌انداز بقا (survival) طولانی‌مدت بیمار را فراهم می‌کند. پانکراتیکودئودنکتومی شامل ایجاد تغییرات خاص و منحصربه‌فرد در سیستم گوارشی بوده، و حفظ وضعیت تغذیه (مطلوب ساختن پیامدها و دستیابی به یک رژیم غذایی عادی) در بیماران مبتلا به سرطان پس‌از انجام جراحی بزرگ، یک چالش به حساب می‌آید. به دلیل بزرگی جراحی و فراوانی بروز عوارض، سوءتغذیه یک عامل خطر پس‌از انجام پانکراتیکودئودنکتومی است. پس‌از جراحی، بیماران به صورت خوراکی، روده‌ای یا وریدی تغذیه می‌شوند. مصرف خوراکی ممکن است با مایعات شروع شود و سپس به غذای جامد تبدیل شده یا ممکن است به‌طور آزادانه باشد. تغذیه روده‌ای ممکن است از طریق لوله نازوژژونال یا لوله تغذیه ژژونوستومی باشد. تغذیه تزریقی می‌تواند از طریق یک خط داخل وریدی مرکزی یا محیطی ارائه شده، و تغذیه کامل (full nutrition؛ TPN) یا تغذیه نسبی (PN مکمل) را فراهم کند.
ارزیابی تاثیرات استراتژی‌های حمایت تغذیه‌ای پس‌از جراحی بر عوارض و بهبودی در بزرگسالان پس‌از انجام پانکراتیکودئودنکتومی .
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و CINAHL (از ابتدا تا اکتبر 2022)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و دیگر بانک‌های اطلاعاتی اینترنتی را جست‌وجو کردیم. ما مرورهای سیستماتیک قبلی، مقالات مرتبط در مورد یک موضوع مشابه و منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده از مداخلات تغذیه‌ای پس‌از جراحی در یک محیط بستری برای بیمارانی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار داشتند. ما به‌طور خاص به دنبال مطالعاتی بودیم که مسیر یا زمان‌بندی را به جای محتوای غذایی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. مطالعاتی که نیاز به ترجمه داشتند، از نظر امکان ورود، خطر سوگیری و استخراج داده‌ها توسط یک مترجم خارجی و نویسنده دیگر مورد ارزیابی قرار گرفتند. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 17 مطالعه (1897 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. از این میان، هشت مطالعه وارد متاآنالیز شدند.
مسیر، زمان‌بندی و هدف حمایت تغذیه‌ای میان مطالعات بسیار متفاوت بودند. تغذیه روده‌ای (ژژونوستومی، نازوژژونال یا گاستروژژونوستومی) حداقل در 13 مطالعه مورد استفاده قرار گرفتند (یک مطالعه روش مسیر روده‌ای را مشخص نکرد)، تغذیه تزریقی (parenteral nutrition; PN) در حداقل 10 مطالعه استفاده شد (دو مطالعه دارای کنترل «ترجیحات جراح» بودند و جزئیات بیشتری ارائه نشد) و در هفت مطالعه از دریافت خوراکی مواد غذایی استفاده شد.
به‌طور کلی، شواهد ارائه‌شده در این مرور از قطعیت پائین تا بسیار پائین برخوردار است.
چهار مطالعه تغذیه ژژنوستومی را با تغذیه کامل تزریقی مقایسه کردند. هنگامی‌که ما این چهار مطالعه را ترکیب کردیم، شواهد نشان داد که ژژونوستومی احتمالا منجر به کاهش طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 1.61- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.31- تا 0.92-؛ 3 مطالعه، 316 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد نشان داد که ممکن است تفاوتی در تشکیل فیستول پانکراس (pancreatic fistula) پس‌از جراحی (خطر نسبی (RR): 0.77؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.47؛ 4 مطالعه، 346 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و تاخیر در تخلیه معده (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.50؛ 2 مطالعه، 270 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا خون‌ریزی پس‌از پانکراتکتومی (pancreatectomy) (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.06 تا 2.29؛ 2 مطالعه، 270 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشته باشد، اما شواهد نامشخص است. هیچ داده‌ای برای عوارض عمده و خفیف تعریف‌شده توسط طبقه‌بندی Clavien-Dindo وجود نداشت.
دو مطالعه تغذیه نازوژژونال را با تغذیه کامل تزریقی مقایسه کردند. هنگامی‌که این دو مطالعه ادغام شدند، شواهد نشان داد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان تغذیه نازوژژونال و TPN در طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 1.07 روز؛ 95% CI؛ 2.64- تا 4.79؛ 2 مطالعه، 242 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، تاخیر در تخلیه معده (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.91؛ 2 مطالعه، 242 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا خون‌ریزی پس‌از پانکراتکتومی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.62؛ 2 مطالعه، 242 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. TPN ممکن است میزان فیستول پانکراس پس‌از جراحی را کمی بهبود بخشد (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 1.21 تا 3.74؛ 2 مطالعه، 242 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه بروز عوارض جدی (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.94؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و عوارض خفیف (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.50؛ 204 شرکت‌کننده؛ با قطعیت بسیار پائین) را براساس طبقه‌بندی Clavien-Dindo گزارش داد و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تاثیر مداخله وجود داشته باشد، اما شواهد نامشخص است.
دو مطالعه تغذیه ژژنوستومی را با مصرف خوراکی مقایسه کردند. نکته قابل توجه آنکه، یکی از مطالعات از یک تکنیک جراحی اصلاح‌شده به عنوان بخشی از مداخله استفاده کرد. ما این مطالعات را ترکیب کرده و متوجه شدیم که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 1.99- روز؛ 95% CI؛ 4.90- تا 0.91؛ 2 مطالعه، 301 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا تاخیر در تخلیه معده (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.88؛ 2 مطالعه؛ 307 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. یک مطالعه در مورد عوارض جدی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.34؛ 247 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و عوارض خفیف (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.15؛ 247 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) براساس طبقه‌بندی Clavien-Dindo، فیستول پانکراس پس‌از جراحی (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.50؛ 247 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و خون‌ریزی پس‌از پانکراتکتومی (RR: 2.02؛ 95% CI؛ 0.52 تا 7.88؛ 247 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش داد، و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در این پیامدها وجود داشته باشد، اما شواهد نامشخص است.
هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر در هیچ یک از آنالیزها (Clavien-Dindo Grade V) مشاهده نشد ( شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.