Mensajes clave
- La nutrición enteral podría no aumentar el riesgo de complicaciones, pero probablemente esté vinculada con una estancia hospitalaria más corta en comparación con la nutrición parenteral.
- Cuando se compara la alimentación por yeyunostomía con la nutrición oral, podría no haber diferencias claras en las complicaciones ni en la duración de la estancia hospitalaria, pero la evidencia es incierta.
- Se necesita más evidencia para afirmar con mayor confianza cómo estos diferentes tipos de alimentación afectan a los pacientes después de una pancreaticoduodenectomía.
¿Qué es la pancreaticoduodenectomía?
La pancreatoduodenectomía, también conocida como procedimiento de Whipple, es una cirugía para extirpar la cabeza del páncreas. A menudo se realiza para el cáncer, pero también se puede utilizar para los tumores benignos y la pancreatitis crónica. El objetivo es extraer todo el tejido canceroso y ayudar al paciente a vivir más tiempo.
¿Qué tipos de apoyo nutricional se administran después de la pancreaticoduodenectomía?
Después de esta cirugía, los pacientes necesitan apoyo nutricional para recuperarse. Esto se puede hacer de tres maneras:
- Alimentación oral: generalmente comienza con líquidos y gradualmente agrega alimentos sólidos.
- Alimentación enteral (alimentación gástrica o yeyunal): mediante sondas para administrar nutrición directamente al estómago o al intestino delgado.
- Nutrición parenteral: administración de nutrientes a través de una vena central o periférica, ya sea como nutrición completa (nutrición parenteral total) o nutrición parcial.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería ver cómo los diferentes métodos de apoyo nutricional influyen en la recuperación y las complicaciones en los adultos sometidos a pancreaticoduodenectomía.
¿Qué se hizo?
Se revisaron los estudios de investigación existentes de varias bases de datos médicas hasta octubre de 2022. Se incluyeron los estudios que compararon diferentes formas y momentos de administración de la nutrición, centrándose en los realizados en hospitales. Se analizaron 17 estudios con 1897 pacientes, con ocho estudios aptos para un análisis estadístico detallado (metanálisis).
¿Qué se encontró?
Los estudios utilizaron diversos métodos de apoyo nutricional. La alimentación enteral (a través del intestino delgado) (yeyunostomía, nasoyeyuno o gastroyeyunostomía) se utilizó en al menos 13 estudios. La nutrición parenteral se utilizó en al menos 10 estudios. La ingesta oral se utilizó en siete estudios.
Se observó que probablemente hay una reducción en la duración de la estancia hospitalaria con la alimentación por yeyunostomía en comparación con la nutrición parenteral. Es posible que no haya diferencias en las complicaciones como las fístulas pancreáticas (una fuga de líquido pancreático en algún lugar que no esté en el interior de la pared intestinal), la hemorragia (hemorragia grave) o el vaciamiento lento del estómago (retraso en el vaciamiento gástrico).
Cuando se comparó la alimentación nasoyeyunal con la nutrición parenteral, se encontró que podría haber poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria o en complicaciones como el retraso en el vaciamiento gástrico o la hemorragia. Se encontró que la nutrición parenteral total podría mejorar ligeramente las tasas de fístula pancreática.
Al comparar la nutrición oral con la yeyunostomía, se encontró que podría haber poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria, el retraso en el vaciamiento gástrico o la hemorragia.
Se necesitan más estudios de calidad alta.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
El nivel de la evidencia varió, y la mayoría de los hallazgos se basaron en evidencia en la que se tiene una confianza baja o muy baja. Lo anterior se debió en gran parte a que solo se han realizado unos pocos estudios pequeños en esta área. También varió mucho la forma en que se proporcionó el apoyo nutricional entre los estudios.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia incluye estudios y datos disponibles hasta octubre de 2022.
En comparación con la nutrición parenteral, la nutrición enteral por yeyunostomía probablemente dé lugar a una reducción de la duración de la estancia hospitalaria y podría no dar lugar a diferencias en la incidencia de complicaciones posoperatorias. En comparación con la nutrición parenteral, la alimentación enteral por sonda nasoyeyunal podría no dar lugar a diferencias en la incidencia de complicaciones posoperatorias ni en la duración de la estancia hospitalaria. En comparación con la nutrición oral, la nutrición enteral mediante alimentación por yeyunostomía podría no dar lugar a diferencias en la incidencia de complicaciones posoperatorias ni en la duración de la estancia hospitalaria, pero la evidencia es muy incierta.
Se requieren estudios de investigación adicionales de calidad alta y hay varios estudios en curso. Debido al número de intervenciones nutricionales diferentes disponibles en el contexto posoperatorio, sería más apropiado realizar un metanálisis en red en el futuro.
La resección de la cabeza del páncreas se realiza con mayor frecuencia mediante una pancreaticoduodenectomía, conocida como procedimiento de Whipple. La indicación más frecuente para la pancreaticoduodenectomía es la neoplasia maligna, pero puede incluir tumores benignos y pancreatitis crónica. La resección quirúrgica completa, con márgenes negativos, proporciona la mejor perspectiva de supervivencia a largo plazo. La pancreatoduodenectomía implica alteraciones específicas y únicas del sistema digestivo y mantener el estado nutricional (optimizar los desenlaces y lograr la reanudación de una alimentación normal) en los pacientes con cáncer después de una cirugía mayor es un desafío. La desnutrición es un factor de riesgo después de la pancreaticoduodenectomía, debido a la magnitud de la operación y la frecuencia de las complicaciones. En el posoperatorio, los pacientes se alimentan por vía oral, enteral o parenteral. La ingesta oral puede comenzar con líquidos y luego progresar a alimentos sólidos, o puede ser a demanda. La alimentación enteral se puede realizar mediante una sonda nasoyeyunal o una sonda de alimentación de yeyunostomía. La nutrición parenteral se puede administrar a través de una vía intravenosa central o periférica, y puede proporcionar nutrición total (NPT) o nutrición parcial (NP complementaria).
Evaluar los efectos de las estrategias posoperatorias de apoyo nutricional sobre las complicaciones y la recuperación en adultos después de la pancreatoduodenectomía .
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS y CINAHL (desde su inicio hasta octubre de 2022), registros de ensayos en curso y otras bases de datos de Internet. Se realizaron búsquedas en revisiones sistemáticas previas, publicaciones relevantes sobre el mismo tema y en las referencias de los estudios incluidos.
Ensayos controlados aleatorizados de intervenciones nutricionales posoperatorias en un contexto hospitalario para pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. Se buscaron en concreto estudios que compararan la vía o el momento en lugar del contenido nutricional.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para inclusión y el riesgo de sesgo, y además extrajeron los datos. Un traductor externo y otro autor evaluaron la inclusión, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios que requerían traducción. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron 17 estudios (1897 participantes). De estos, ocho estudios pudieron incluirse en un metanálisis.
La vía, el momento y el objetivo del apoyo nutricional variaron ampliamente entre los estudios. La alimentación enteral (yeyunostomía, nasoyeyuno o gastroyeyunostomía) se utilizó en al menos 13 estudios (un estudio no especificó el método de vía enteral), la nutrición parenteral (NP) se utilizó en al menos 10 estudios (dos estudios tuvieron un control de "preferencia del cirujano" y no se proporcionaron detalles adicionales) y la ingesta oral se utilizó en siete estudios.
En general, la evidencia presentada en esta revisión es de certeza baja a muy baja.
Cuatro estudios compararon la alimentación por yeyunostomía con la nutrición parenteral total. Cuando se agruparon estos cuatro estudios, la evidencia demostró que la yeyunostomía probablemente da lugar a una reducción de la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias [DM] -1,61 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,31 a -0,92; tres estudios, 316 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia indicó que podría no haber diferencias en la fístula pancreática posoperatoria (razón de riesgos [RR] 0,77; IC del 95%: 0,41 a 1,47; cuatro estudios, 346 participantes; evidencia de certeza baja) y que podría no haber diferencias en el retraso del vaciamiento gástrico (RR 0,38; IC del 95%: 0,04 a 3,50; dos estudios, 270 participantes; evidencia de certeza muy baja) ni en la hemorragia pospancreatectomía (RR 0,36; IC del 95%: 0,06 a 2,29; dos estudios, 270 participantes; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es incierta. No hubo datos para las complicaciones graves y leves definidas según la clasificación Clavien-Dindo.
Dos estudios compararon la alimentación nasoyeyunal con la nutrición parenteral total. Cuando se agruparon los dos estudios, la evidencia indicó que podría haber poca o ninguna diferencia entre la alimentación nasoyeyunal y la NPT en la duración de la estancia hospitalaria (DM 1,07 días; IC del 95%: -2,64 a 4,79; dos estudios, 242 participantes; evidencia de certeza baja), el retraso en el vaciamiento gástrico (RR 1,26; IC del 95%: 0,83 a 1,91; dos estudios, 242 participantes; evidencia de certeza baja) o la hemorragia posterior a la pancreatectomía (RR 1,00; IC del 95%: 0,62 a 1,62; dos estudios, 242 participantes; evidencia de certeza baja). La NPT podría mejorar ligeramente las tasas de fístula pancreática posoperatoria clínicamente relevante (RR 2,13; IC del 95%: 1,21 a 3,74; dos estudios, 242 participantes; evidencia de certeza baja). Un estudio informó sobre las complicaciones graves (RR 1,27; IC del 95%: 0,83 a 1,94; evidencia de certeza muy baja) y las complicaciones leves (RR 1,01; IC del 95%: 0,68 a 1,50; 204 participantes; evidencia de certeza muy baja) definidas según la clasificación Clavien-Dindo y podría haber poca o ninguna diferencia en el efecto, pero la evidencia es incierta.
Dos estudios compararon la alimentación por yeyunostomía con la ingesta oral. Cabe destacar que uno de los estudios utilizó una técnica quirúrgica modificada como parte de la intervención. Estos estudios se agruparon y se encontró que podría haber poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria (DM -1,99 días; IC del 95%: -4,90 a 0,91; dos estudios, 301 participantes; evidencia de certeza muy baja) o el retraso en el vaciamiento gástrico (RR 0,98; IC del 95%: 0,33 a 2,88; dos estudios, 307 participantes; evidencia de certeza muy baja). Un estudio informó sobre las complicaciones graves (RR 1,01; IC del 95%: 0,44 a 2,34; 247 participantes; evidencia de certeza muy baja) y las complicaciones leves (RR 0,83; IC del 95%: 0,59 a 1,15; 247 participantes; evidencia de certeza muy baja) definidas según la clasificación de Clavien-Dindo, la fístula pancreática posoperatoria (RR 0,86; IC del 95%: 0,30 a 2,50; 247 participantes; evidencia de certeza muy baja) y la hemorragia pospancreatectomía (RR 2,02; IC del 95%: 0,52 a 7,88; 247 participantes; evidencia de certeza muy baja) y podría haber poca o ninguna diferencia en el efecto sobre estos desenlaces, pero la evidencia es incierta.
No se detectaron diferencias en la mortalidad en ninguno de los análisis (Clavien-Dindo Grado V) (evidencia de certeza muy baja).
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