سوال مطالعه مروری
تاثیر رفع فشار به کمک جراحی بر مرگ‌ومیر یا ناتوانی در افرادی که پس از وقوع سکته مغزی دچار تورم مغزی شده‌اند، چیست؟
پیشینه
اکثر موارد سکته مغزی ناشی از انسداد عروق خونی در مغز (سکته مغزی ایسکمیک (ischaemic stroke)) رخ می‌دهند، که علت اصلی مرگ‌ومیر و ناتوانی در سراسر جهان هستند. این انسداد، از جریان خون حامل اکسیژن به مغز جلوگیری کرده، و بخشی از مغز که توسط این رگ تامین می‌شود شروع به مرگ می‌کند (infarct). طی 24 تا 48 ساعت بعد، مغز آسیب‌دیده شروع به متورم شدن می‌کند. گاهی اوقات تورم می‌تواند بسیار چشمگیر بوده، و باعث افزایش فشار داخل جمجمه شود که منجر به تحت تاثیر قرار گرفتن بافت اطراف مغز و پیشرفت سریع به سمت مرگ می‌شود.
رفع فشار با کمک جراحی می‌تواند با ایجاد یک سوراخ به اندازه کافی بزرگ در جمجمه و لایه‌های بافت اطراف مغز آسیب‌دیده (کرانیکتومی رفع فشار (decompressive craniectomy))، به کاهش فشار کمک کند. مطالعات اخیر نشان می‌دهند که استفاده زودهنگام از این درمان پس از وقوع یک سکته مغزی بزرگ می‌تواند از مرگ‌ومیر یا ناتوانی در بازماندگان پیشگیری کند. شواهد اولیه فقط استفاده از این روش را در بیماران جوان‌تر مورد مطالعه قرار داده است؛ با این حال، مطالعات جدیدتر برای پرداختن به استفاده از آن در بیماران مسن‌تر آغاز شدند. ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از پروسیجر رفع فشار با کمک جراحی بهتر از مدیریت استاندارد دارویی به‌تنهایی در افرادی است که سکته مغزی بزرگ داشته‌اند یا بدتر.
ویژگی‌های مطالعه
در جولای 2022، متون علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) جست‌وجو کردیم که پیامدها را برای بیماران مبتلا به سکته مغزی بررسی کردند که با رفع فشار زودهنگام با کمک جراحی در مقایسه با بیمارانی که بدون جراحی تحت درمان قرار گرفته بودند، مقایسه کردند. نه کارآزمایی را با مجموع 526 شرکت‌کننده پیدا کردیم، که از این میان، 13 شرکت‌کننده در آنالیز نهایی وارد نشدند، زیرا در دوره پیگیری از دست رفتند یا دستورالعمل‌های کارآزمایی را دنبال نکردند. بنابراین 248 شرکت‌کننده را در نظر گرفتیم که رفع فشار زودهنگام را به کمک جراحی دریافت کرده و 265 شرکت‌کننده که پس از وقوع سکته مغزی فقط درمان دارویی گرفتند. کارآزمایی‌ها عموما افراد مبتلا به سکته‌های مغزی شدید را با اختلالات قابل‌توجه وار کردند که هیچ‌گونه بیماری یا ناتوانی شدید قبلی نداشتند. دو کارآزمایی بیماران تا 80 سال را انتخاب کردند، و یک کارآزمایی فقط شامل بیماران بالای 60 سال بود. شش کارآزمایی بیماران را ظرف 48 ساعت پس از وقوع سکته مغزی درمان کردند.
نتایج کلیدی
رفع فشار با کمک جراحی پیامدها را در افراد مبتلا به سکته‌های مغزی بزرگ در مقایسه با فقط درمان دارویی بهبود بخشید. احتمال مرگ‌ومیر در گروه رفع فشار با کمک جراحی در مقایسه با گروهی که فقط درمان دارویی دریافت کردند، به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافته و نرخ مرگ‌ومیر یا ناتوانی شدید نیز به‌طور قابل‌توجهی کم شد. با استفاده از اصطلاح فراگیرتر «ناتوانی با شدت متوسط»، متوجه شدیم که نرخ مرگ‌ومیر یا ناتوانی با شدت متوسط در گروه جراحی در مقایسه با گروهی که فقط درمان دارویی دریافت کردند، کاهش یافت. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در نسبتی از بازماندگان با ناتوانی شدید وجود نداشت؛ با این حال، درجاتی از عدم-قطعیت پیرامون این نتیجه وجود داشت.
مضرات جراحی، یا هر مداخله‌ای از جمله مدیریت دارویی، به شیوه‌ای هم‌سو و سازگار در کارآزمایی‌های وارد شده گزارش نشدند، بنابراین، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری معناداری در مورد آسیب‌های احتمالی بگیریم. هنگامی که شرکت‌کنندگان بر اساس سن کمتر یا بالاتر از 60 سال طبقه‌بندی شدند، نتایج نشان دادند که بیماران مسن‌تر به‌طور کلی پیش‌آگهی ضعیف‌تری نسبت به افراد جوان دارند، اگرچه شرکت‌کنندگان بالای 60 سال نیز از جراحی کاهش فشار سود می‌بردند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد در این مرور بالا بود، بنابراین درجه بالایی از اطمینان به یافته‌های اصلی این مرور داریم.
رفع فشار با کمک جراحی پیامدها را در مدیریت ادم بدخیم پس از سکته مغزی ایسکمیک حاد، از جمله کاهش قابل توجه مرگ‌ومیر یا ناتوانی شدید (mRS > 4) و کاهش مرگ‌ومیر یا ناتوانی با شدت متوسط (mRS > 3)، بهبود می‌بخشد. در حالی که شواهد می‌گویند این تاثیر درمانی مثبت در بیماران > 60 سال وجود دارد، مهم است که بدانیم این بیماران چشم‌انداز ضعیف‌تری برای بقای عملکردی، مستقل از این تاثیر درمانی، دارند. در تفسیر این نتایج هم‌چنین باید در نظر داشت که داده‌های نشان‌دهنده منفعت مداخله، از یک زیر-مجموعه منحصربه‌فرد از بیماران مبتلا به نقص عصبی عمیق، سطح هوشیاری کاهش‌یافته، و بدون ناتوانی پیش از بیماری یا بدون بیماری‌های هم‌زمان شدید گرفته شده است.
سکته‌های مغزی ایسکمیک در منطقه بزرگ شریان مغزی میانی (middle cerebral artery; MCA) حدود 10% از همه سکته‌های مغزی ایسکمیک را تشکیل داده و در صورت همراهی با ادم بدخیم، پیش‌آگهی ویران‌کننده‌ای را برای بیمار به ارمغان می‌آورند. ادم پیشرونده مغزی در 24 تا 48 ساعت اول وقوع سکته مغزی با افزایش فشار داخل-جمجمه‌ای شروع می‌شود. افزایش فشار داخل-جمجمه ممکن است در نهایت مکانیسم‌های جبرانی را تحت تاثیر قرار دهد که منجر به آسیب ثانویه آبشاری به اطراف پارانشیم سالم می‌شود. این مارپیچ رو به پائین می‌تواند به سرعت به سمت مرگ یا ناتوانی شدید عصبی پیشرفت کند. انجام زودهنگام کرانیکتومی رفع فشار برای کاهش فشار داخل-جمجمه و جابه‌جایی بافت مرتبط می‌تواند به بهبود این آسیب ثانویه و بهبود پیامدها کمک کند. شواهدی در مورد مزایای رفع فشار زودهنگام به کمک جراحی در بیماران مبتلا به سکته مغزی جمع‌آوری شده است. مطالعات قبلی، افراد بالای 60 سال را به دلیل پیامدهای ضعیف از مطالعه حذف کردند؛ با این حال، کارآزمایی‌های جدیدتر این زیر-گروه از بیماران را وارد کردند. این مطالعه، مرور کاکرین منتشر شده را در سال 2012 دنبال می‌کند.
ارزیابی اثربخشی رفع فشار به کمک جراحی در افراد مبتلا به ادم بدخیم پس از ابتلا به سکته مغزی ایسکمیک با توجه به کاهش مورتالیتی و بهبود پیامد عملکرد بیمار. هم‌چنین هدف ما بررسی عوارض جانبی رفع فشار به کمک جراحی در این کوهورت از بیماران بود.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2022، شماره 7 از 12)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Web of Science Core Collection؛ بانک‌های اطلاعاتی Scopus؛ ClinicalTrials.gov، و WHO ICTRP را تا جولای 2022 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که کرانیکتومی رفع فشار را همراه با مدیریت دارویی با بهترین مدیریت دارویی تنها، برای افراد مبتلا به ادم بدخیم مغزی پس از ابتلا به سکته مغزی ایسکمیک MCA مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مرگ‌ومیر و ناتوانی شدید (Rankin Scale اصلاح‌شده (modified Rankin Scale; mRS) > 4) در 6 تا 12 ماه پیگیری. دیگر پیامدها شامل مرگ‌ومیر یا ناتوانی با شدت متوسط (mRS > 3)، ناتوانی شدید (mRS = 5)، و عوارض جانبی بودند. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، قطعیت مجموعه شواهد مربوط به پیامدهای کلیدی را در سطوح بالا، متوسط، پائین، یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
نه RCT را با مجموع 513 شرکت‌کننده وارد آنالیز نهایی کردیم. سه مطالعه شامل بیماران کمتر از 60 سال؛ دو کارآزمایی بیماران تا 80 سال؛ و یک کارآزمایی فقط شامل بیماران 60 سال یا بالاتر بودند. اکثر کارآزمایی‌های وارد شده (شش مورد) زمان سپری شده از وقوع سکته مغزی را تا درمان < 48 ساعت تعیین کردند، در حالی که در دو مورد از آنها این زمان < 96 ساعت بود.
رفع فشار به کمک جراحی با کاهش مرگ‌ومیر (نسبت شانس (OR): 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.27، 9 کارآزمایی، 513 شرکت‌کننده، P < 0.001؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ مرگ‌ومیر یا ناتوانی شدید (mRS > 4؛ OR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.32، 9 کارآزمایی، 513 شرکت‌کننده، P < 0.001؛ شواهد با قطعیت بالا)؛ و مرگ‌ومیر یا ناتوانی با شدت متوسط (mRS > 3؛ OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.52، 9 کارآزمایی، 513 شرکت‌کننده، P < 0.001؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه هیچ تاثیر قابل‌توجهی را بر پیامدهای درمان هنگام آنالیز سن (< 60 سال در مقابل ≥ 60 سال)؛ زمان سپری شده از وقوع سکته مغزی تا مداخله (< 48 ساعت در مقابل 48 ساعت ≥)؛ یا دیسفازی (dysphasia) نشان نداد. تاثیر قابل‌توجهی از زیر-گروه زمان پیگیری (6 در مقابل 12 ماه، 0.02 = P) بر مرگ‌ومیر، هم‌چنین مرگ‌ومیر یا ناتوانی شدید (mRS > 4) دیده شد؛ با این حال، اعتبار این یافته تحت تاثیر تعداد کمتر شرکت‌کننده در زیر-گروه پیگیری شش-ماه قرار گرفت. در هیچ یک از مطالعات وارد شده، گزارش هم‌سو و سازگاری از نرخ عوارض جانبی به ازای هر شرکت‌کننده وجود نداشت، که مانع از انجام آنالیز بیشتر شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.