پیام‌های کلیدی
- آمبولیزاسیون پیشگیرانه از راه شریان (مسدود کردن خون‌رسانی به زخم به‌عنوان یک اقدام احتیاطی) در مقایسه با آندوسکوپی به‌تنهایی، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کاهش خون‌ریزی مجدد، نیاز به جراحی مجدد، یا مرگ‌ومیر برای افرادی که زخم گوارشی خون‌ریزی‌دهنده آنها با آندوسکوپی (یک لوله از دهان به معده) با موفقیت درمان شده است، ایجاد کند، اما طول مدت بستری در بیمارستان ممکن است کوتاه‌تر شود.
- ما فقط دو مطالعه کوچک را پیدا کردیم، بنابراین برای نتیجه‌گیری قطعی به انجام مطالعات بیشتر با افراد بیشتری نیاز داریم.
زخم گوارشی چیست، و چگونه درمان می‌شود؟
زخم گوارشی (peptic ulcer) زخمی است که در لایه پوششی معده (زخم معده) یا قسمت فوقانی روده کوچک (زخم اثنی‌عشر) ایجاد می‌شود، و یک وضعیت شایع است. این نوع زخم ممکن است توسط باکتری‌ها ( هلیکوباکتر پیلوری ) یا داروهای ضدالتهابی مانند ایبوپروفن ایجاد شود. هم‌چنین می‌تواند یک وضعیت بسیار خطرناک باشد، که باعث خون‌ریزی داخلی می‌شود. هنگامی‌که زخم، خون‌ریزی می‌کند، منجر به بروز نشانه‌هایی مانند مدفوع سیاه، قیری یا استفراغ خونی می‌شود، که نیاز به توجه و درمان فوری در بیمارستان دارد. خون‌ریزی زخم گوارشی با استفاده از یک «آندوسکوپ»، یک لوله انعطاف‌پذیر با یک چراغ و یک دوربین در انتهای آن، درمان می‌شود. آندوسکوپ از طریق دهان وارد دستگاه گوارش می‌شود. پزشکان می‌توانند زخم را ببینند و اقداماتی را برای توقف خون‌ریزی انجام دهند، مانند تزریق دارو، اعمال گرما، یا استفاده از گیره برای بستن عروق خونی در حال خون‌ریزی. آندوسکوپی به تیم پزشکی کمک می‌کند تا بدون نیاز به جراحی، زخم‌های گوارشی خون‌ریزی‌دهنده را تشخیص داده و درمان کنند.
آمبولیزاسیون پیشگیرانه از راه شریان چیست؟
حتی پس‌از درمان موفقیت‌آمیز آندوسکوپی، برخی از زخم‌های گوارشی دوباره شروع به خون‌ریزی می‌کنند (خون‌ریزی مجدد). بیمارانی که از زخم‌های گوارشی خود مجددا خون‌ریزی می‌کنند، در مقایسه با بیمارانی که زخم‌هایشان خون‌ریزی مجدد ندارد، در معرض خطر بیشتری برای مرگ قرار دارند. به منظور پیشگیری از این اتفاق، پزشکان ممکن است یک روش پیشگیرانه (prophylactic) را برای مسدود کردن خون‌رسانی به شریان‌های خاص (آمبولیزاسیون شریانی) انجام دهند. روش‌های مختلفی برای انجام این کار وجود دارند، اما معمولا توسط رادیولوژیست با استفاده از اشعه ایکس انجام می‌شود تا آنها را از طریق شریان‌ها به محل مناسب هدایت کند (از طریق شریان)، و سپس‌از سیم‌پیچ‌ها (coil) (سیم‌های فلزی کوچک حلقه‌دار) یا نوعی چسب برای مسدود کردن عروق خونی استفاده می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که آمبولیزاسیون پیشگیرانه از راه شریان به دنبال درمان موفقیت‌آمیز آندوسکوپی قبلی زخم گوارشی خون‌ریزی‌دهنده، چه تاثیری بر موارد زیر می‌گذارد:
- خطر خون‌ریزی مجدد
- خطر نیاز به جراحی مجدد
- خطر مرگ‌ومیر
- طول مدت بستری شدن در بیمارستان
- عوارض درمان
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تاثیرات آمبولیزاسیون پیشگیرانه از راه شریان را کمتر از 48 ساعت پس‌از آندوسکوپی موفق در مقایسه با آندوسکوپی به‌تنهایی در بیمارانی که از خون‌ریزی زخم گوارشی رنج می‌برند، بررسی کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 2 مطالعه را با حضور 346 فرد وارد کردیم. از این تعداد، 145 مورد تحت آمبولیزاسیون پیشگیرانه از راه شریان به دنبال درمان آندوسکوپی موفقیت‌آمیز زخم گوارشی خون‌ریزی‌دهنده قرار گرفتند، و 179 مورد فقط درمان آندوسکوپی را دریافت کردند. افرادی که تحت آمبولیزاسیون پیشگیرانه از راه شریان قرار نگرفتند، مراقبت‌های متداول را گرفتند.
ما دریافتیم که آمبولیزاسیون پیشگیرانه از راه شریان در مقایسه با فقط درمان آندوسکوپی، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر خون‌ریزی مجدد، خطر نیاز به جراحی مجدد، و مرگ در عرض 30 روز ایجاد کند. این مداخله ممکن است مدت بستری شرکت‌کنندگان را در بیمارستان کاهش دهد. مطالعات واردشده هیچ عارضه‌ای را به‌جز خون‌ریزی مجدد، نیاز به جراحی مجدد، و مرگ‌ومیر گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کیفیت دو مطالعه واردشده عموما بالا بود، اما اعتماد ما به شواهد محدود است، زیرا ما فقط دو مطالعه را پیدا کردیم، و آنها حجم نمونه بزرگی نداشتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2023 به‌روز است.
در مجموع، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که TAE پیشگیرانه ممکن است شانس خون‌ریزی مجدد، مداخله مجدد یا مرگ‌ومیر را برای شرکت‌کنندگان به دنبال خون‌ریزی از زخم گوارشی کاهش ندهد. بااین‌حال، ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را کم کند. در نهایت، با توجه به تعداد محدود مطالعات و شرکت‌کنندگان، انجام تحقیقات بیشتر با جمعیت‌های بزرگ‌تر برای تائید این یافته‌ها و بررسی پیامدهای بیشتر، از جمله عوارض جانبی غیر از خون‌ریزی مجدد، مداخله مجدد و مرگ‌ومیر، ضروری است.
زخم گوارشی خون‌ریزی‌دهنده (bleeding peptic ulcers) یک مشکل جدی است که اغلب به مداخله فوری آندوسکوپی یا جراحی برای توقف خون‌ریزی (هموستاز) نیاز دارد. به دنبال هموستاز، بیماران در معرض خطر خون‌ریزی مجدد هستند که منجر به انجام مداخله مجدد و افزایش خطر عوارض یا مرگ‌ومیر می‌شود. به منظور پیشگیری از خون‌ریزی مجدد و عوارض مرتبط با آن، انجام اقدامات پیشگیرانه بررسی شده‌اند. آمبولیزاسیون از راه شریان (transarterial embolization; TAE) پیشگیرانه، که در آن عروق خونی منتهی به محل زخم خون‌ریزی‌دهنده از طریق آمبولیزاسیون بسته می‌شود (مثلا استفاده از کویل (coil) برای توقف جریان خون)، به‌عنوان یک رویکرد بالقوه درمانی برای رفع این چالش ظاهر شده است. بااین‌حال، ارزیابی جامع اثربخشی و تاثیر آن بر پیامدهای بیمار ضروری است.
ارزیابی تاثیرات انجام آمبولیزاسیون پیشگیرانه از راه شریان پس‌از درمان موفقیت‌آمیز آندوسکوپی در مقایسه با فقط هموستاز آندوسکوپی بر خطر خون‌ریزی مجدد پس‌از خون‌ریزی زخم گوارشی، در بیماران دارای هموستاز آندوسکوپی موفقیت‌آمیز.
در آگوست 2023، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PubMed Central؛ ClinicalTrials.gov، و پلتفرم ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت پرداختیم. هیچ محدودیتی در زبان یا وضعیت انتشار مقالات وجود نداشت.
این مرور شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده آینده‌نگر بود که TAE پیشگیرانه را در بیماران مبتلا به زخم‌های گوارشی خون‌ریزی‌دهنده ارزیابی کردند. فرآیند انتخاب شامل غربالگری دقیق، مرورهای متن کامل، و ملاحظات طراحی مطالعه، مداخله، و جمعیت بیمار بود.
دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و ارزیابی‌های خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. پیامدهای مورد نظر شامل خون‌ریزی مجدد طی 30 روز، نیاز به انجام مداخله مجدد طی 30 روز، مرگ‌ومیر 30 روزه، بروز عوارض طی 30 روز، طول مدت بستری در بیمارستان و میزان موفقیت آمبولیزاسیون بودند. با نویسندگان مطالعات واردشده برای دریافت داده‌های ازدست‌رفته و جزئیات بیشتر از آنها تماس گرفتیم، که به ما امکان داد آنالیزهای حساسیت (sensitivity) را انجام دهیم. برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
این مرور شامل دو مطالعه با حضور 346 شرکت‌کننده بود. TAE پیشگیرانه ممکن است احتمال خون‌ریزی مجدد را در عرض 30 روز کاهش ندهد (نسبت شانس (OR): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 1.83؛ 2 مطالعه، 346 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). این مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ انجام مداخله مجدد به ازای هر رویداد (OR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.35؛ 2 مطالعه، 346 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا به ازای هر شرکت‌کننده (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.69؛ 2 مطالعه، 346 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد و ممکن است مرگ‌ومیر 30 روزه را کاهش ندهد (OR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.21؛ 2 مطالعه، 346 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). متاسفانه، ما قادر به آنالیز عوارض غیر از خون‌ریزی مجدد، مداخله مجدد و مرگ‌ومیر نبودیم، زیرا داده‌هایی برای این پیامدها در مطالعات واردشده در دسترس نبودند. طول مدت بستری در بیمارستان برای شرکت‌کنندگانی که تحت TAE پیشگیرانه قرار می‌گیرند ممکن است کوتاه‌تر باشد (تفاوت میانگین (MD) (روز): 2.41-؛ 95% CI؛ 4.06- تا 0.76-؛ 2 مطالعه، 346 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
به‌طور کلی، خطر سوگیری در مطالعات واردشده کم بود، اما خطر سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) بالا بود، زیرا هیچ‌یک از مطالعات واردشده کورسازی نشده بودند. علاوه‌بر این، یک مطالعه دارای خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias) بود زیرا فهرست‌های تصادفی‌سازی توسط محقق اولیه ایجاد شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.