چشم خشک چیست؟
چشم خشک (dry eye) یک وضعیت شایع بوده و زمانی رخ می‌دهد که اشک نتواند چشمان فرد را به اندازه کافی خیس و مرطوب کند. اشک می‌تواند به دلایل زیادی ناکافی و ناپایدار باشد. به عنوان مثال، چشم خشک ممکن است زمانی رخ دهد که تولید اشک کاهش یابد یا کیفیت اشک پائین باشد. این ناپایداری اشک منجر به التهاب و آسیب به سطح چشم می‌شود. چشم خشک برای بیماران ناراحت‌کننده است. افراد مبتلا به این عارضه اغلب در چشم خود احساس سوزش کرده و گاهی اوقات دچار تاری دید می‌شوند.
این بیماری چگونه درمان می‌شود؟
گزینه‌های درمانی زیادی برای چشم خشک وجود دارد. برای چشم خشک ناشی از کمبود نسبی لایه آب در اشک، درمان‌ها ممکن است شامل اشک مصنوعی، محرک‌های اشک، قطره‌های چشمی سرمی، و پلاگ‌های پونکتال (punctal plugs) باشند. برای چشم خشک ناشی از مسدود شدن ترشح لایه چربی در اشک، گزینه‌های درمانی ممکن است شامل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، کمپرس گرم، و عوامل ضد-التهابی مانند کورتیکواستروئیدها و سیکلوسپورین A باشند. قطره‌های چشمی کورتیکواستروئیدی با هدف کاهش روند التهابی و تسکین نشانه به صورت کوتاه-مدت استفاده می‌شوند. فشار چشم بالا و تشکیل آب مروارید از نگرانی‌های شایع در استفاده طولانی-مدت‌تر از کورتیکواستروئیدها هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما ارزیابی کردیم که قطره‌های کورتیکواستروئیدی، به‌تنهایی یا در ترکیب با دیگر داروها، می‌توانند نشانه‌های چشم خشک یا نتایج تست مورد استفاده را برای تشخیص یا نظارت بر چشم خشک بهبود بخشند یا خیر. هم‌چنین بررسی کردیم که قطره‌های چشمی کورتیکواستروئیدی تاثیرات ناخواسته‌ای روی چشم بر جای می‌گذارند یا خیر.
آنچه ما انجام دادیم
یک مرور سیستماتیک را انجام دادیم. برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که قطره‌های چشمی کورتیکواستروئیدی را با کنترل‌کننده‌های لوبریکنت، دیگر درمان‌های فعال یا عدم-درمان مقایسه کردند. یافته‌های مطالعه را خلاصه کرده و شواهد را بر اساس تعداد شرکت‌کنندگان مطالعه و روش‌های مورد استفاده در مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
آنچه که ما به دست آوردیم
22 کارآزمایی بالینی را یافتیم که در آنها جمعا 4169 شرکت‌کننده مبتلا به چشم خشک حضور داشتند. بیشتر کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالان با میانگین سنی بین 50 و 67 سال بودند، به جز یک کارآزمایی که منحصرا کودکان 3 تا 14 سال را وارد کرد. طول دوره درمان بین 7 روز و 3 ماه متغیر بود. در مقایسه با لوبریکنت‌هایی مانند اشک مصنوعی، یا سیکلوسپورین (cyclosporine) A، قطره‌های چشمی کورتیکواستروئیدی احتمالا در بهبود نشانه‌های گزارش شده توسط بیمار و تست‌های بالینی مانند رنگگیری قرنیه موثر است. متخصصان بالینی ممکن است از رنگگیری قرنیه به عنوان یک تست برای آسیب قرنیه استفاده کنند. با این حال، قطره‌های چشمی کورتیکواستروئیدی می‌تواند تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت یا کمّیت اشک ایجاد کنند. در عین حال، مشخص نیست استفاده از استروئید احتمال افزایش فشار چشم، تشکیل آب مروارید جدید یا بدتر شدن آب مروارید موجود را افزایش دهد یا کاهش.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بیش از نیمی از کارآزمایی‌های وارد شده، روش‌های مطالعه ناقصی داشته یا نتایج خود را به‌طور کامل گزارش نکردند. این کمبودها منجر به نگرانی در مورد یافته‌های مطالعه شد و اعتماد ما را به شواهد تولید شده در این مرور سیستماتیک کاهش داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2021 به‌روز است.
به‌طور کلی، شواهد مربوط به پیامدهای مشخص شده مرور از قطعیت متوسط تا بسیار پائین برخوردار بود، که بیشتر به دلیل خطر بالای سوگیری مرتبط با گزارش انتخابی نتایج بود. برای بیماران مبتلا به چشم خشک که نشانه‌های آنها نیاز به کنترل با داروهای ضد-التهاب دارند، کورتیکواستروئیدهای موضعی احتمالا بیش از لوبریکنت‌ها، درجات کوچک تا متوسطی را از تسکین نشانه‌ها فراهم کرده و ممکن است بیش از CsA درجات کوچک تا متوسطی را از تسکین نشانه‌ها ایجاد کنند. با این حال، شواهد فعلی در مورد تاثیرات استروئیدها بر بهبود کیفیت یا کمّیت لایه اشکی کمتر مطمئن است. شواهد موجود در مورد عوارض جانبی کورتیکواستروئیدهای موضعی بر افزایش IOP یا تشکیل یا پیشرفت آب مروارید نیز بسیار نامطمئن است. کارآزمایی‌های آینده باید شواهدی را با قطعیت بالا ایجاد کنند تا پزشکان و بیماران را از استراتژی‌های درمانی بهینه با کورتیکواستروئیدهای موضعی از نظر رژیم درمانی (انواع، فرمولاسیون‌ها، دوزها)، مدت زمان درمان و مشخصات نامطلوب وابسته به زمان آگاه سازند.
بیماری چشم خشک (dry eye disease; DED) که ناشی از عوامل اتیولوژیک مختلف است، منجر به بی‌ثباتی لایه اشکی، آسیب سطح چشم و تغییرات حسی‌عصبی (neurosensory) می‌شود. DED باعث بروز نشانه‌هایی مانند چشم خشک، سوزش، خارش، درد و اختلال بینایی می‌شود. با توجه به تاثیرات ضد-التهابی به خوبی تثبیت شده آنها، ترکیبات استروئیدی موضعی به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک گزینه درمانی کوتاه-مدت برای DED استفاده شده‌اند. به دلیل وجود خطرات بالقوه هیپرتانسیون چشمی، آب مروارید و عفونت‌های مرتبط با استفاده طولانی-مدت از استروئیدهای موضعی، کارآزمایی‌های منتشر شده در مورد مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) استروئیدهای موضعی (در برابر دارونما) عمدتا کوتاه-مدت (سه تا هشت هفته) بوده‌اند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با عدم-درمان، دارونما (placebo)، دیگر درمان‌های استروئیدی یا غیر-استروئیدی، یا ترکیبی از درمان‌های DED.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین، شماره 8؛ 2021)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را بدون اعمال محدودیت در زبان یا سال انتشار مقاله جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 20 آگوست 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها کورتیکواستروئیدهای موضعی، به‌تنهایی یا همراه با توبرامایسین (tobramycin)، با عدم-درمان، اشک مصنوعی (artificial tears; AT)، حامل، AT به علاوه توبرامایسین، یا سیکلوسپورین (cyclosporine; CsA) A مقایسه شدند.
از متدولوژی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 22 RCT را یافتیم که در ایالات متحده آمریکا، ایتالیا، اسپانیا، چین، کره جنوبی و هند انجام شدند. این RCTها داده‌های پیامد را از مجموع 4169 شرکت‌کننده مبتلا به DED گزارش کردند.
ویژگی‌های مطالعه و خطر سوگیری (bias)
همه کارآزمایی‌ها بزرگسالان 18 سال یا بالاتر را انتخاب کردند، به جز یک کارآزمایی که با حضور کودکان و نوجوانان بین 3 و 14 سال انجام شد. شرکت‌کنندگان در نیمی از این کارآزمایی‌ها عمدتا زن بودند (میانه (median): %79، دامنه بین-چارکی [IQR]: %76 تا 80%). به‌طور میانگین، در هر کارآزمایی 86 شرکت‌کننده وارد شدند (IQR؛ 40 تا 158). طول دوره درمان با استروئیدهای موضعی بین یک هفته و سه ماه متغیر بود؛ کارآزمایی بین یک هفته تا شش ماه به طول انجامید. هشت کارآزمایی به‌طور انحصاری توسط صنعت و چهار کارآزمایی توسط صنعت و صندوق‌های نهادی یا دولتی حمایت شدند. خطر سوگیری پیامدهای ذهنی و عینی را با استفاده از RoB 2 ارزیابی کردیم، و دریافتیم که تقریبا نیمی از کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری مرتبط با گزارش‌دهی انتخابی پیامد قرار دارند.
یافته‌ها
از 22 کارآزمایی، 16 مورد تاثیرات استروئیدهای موضعی، به‌تنهایی یا همراه با توبرامایسین، را در مقایسه با لوبریکنت‌ها (AT، حامل)، AT به علاوه توبرامایسین، یا عدم-درمان ارزیابی کردند. کورتیکواستروئیدها در مقایسه با لوبریکنت‌ها احتمالا با تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) معادل 0.29، تاثیر کوچک تا متوسطی بر بهبود نشانه‌های گزارش شده توسط بیمار دارند (95% فاصله اطمینان [CI]: 0.16 تا 0.42) (شواهد با قطعیت متوسط). استروئیدهای موضعی نیز احتمالا تاثیر کوچک تا متوسطی بر کاهش امتیاز رنگگیری قرنیه تا SMD معادل 0.4 دارند (95% CI؛ 0.18 تا 0.62) (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، استروئیدها ممکن است زمان شکسته شدن غشای اشک (tear film break-up time; TBUT) را اندکی افزایش دهند (تفاوت میانگین [MD]: 0.70 ثانیه، 95% CI؛ 0.06 تا 1.34؛ شواهد با قطعیت پائین) اما تاثیری بر اسمولاریته اشک ندارند (MD؛ 1.60 میلی‌اسمول/کیلوگرم (mOsm/kg)؛ 95% CI؛ 10.47- تا 13.67؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شش کارآزمایی استروئیدهای موضعی را به‌تنهایی یا در ترکیب با CsA در برابر CsA تنها بررسی کردند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که مداخلات مبتنی بر استروئید در مقایسه با CsA ممکن است تاثیر کوچک تا متوسطی بر بهبود نشانه‌های شرکت‌کنندگان داشته (SMD: -0.33؛ 95% CI؛ 0.51- تا 0.15-)، اما تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمرات رنگگیری قرنیه بر جای بگذارند (SMD: 0.05؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.35). تاثیر استروئیدهای موضعی در مقایسه با CsA تنها بر TBUT (MD؛ 0.37 ثانیه؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.87) یا اسمولاریته اشک (MD؛ 5.80 میلی‌اسمول/کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.94- تا 12.54؛ لوتپردنول اتابونات (loteprednol etabonate) تنها) نامطمئن است زیرا قطعیت شواهد پائین یا بسیار پائین است. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده نمرات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
عوارض جانبی
شواهد برای تاثیرات نامطلوب چشمی ناشی از کورتیکواستروئیدهای موضعی بسیار نامطمئن است. کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با لوبریکنت‌ها ممکن است خطر افزایش فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) را در شرکت‌کنندگان افزایش دهند (خطر نسبی [RR]: 5.96؛ 95% CI؛ 1.30 تا 27.38). با این حال، استروئیدها به‌تنهایی یا همراه با CsA در مقایسه با CsA، ممکن است باعث کاهش یا افزایش سطح IOP شوند (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.25 تا 8.33). هم‌چنین با توجه به استفاده کوتاه-مدت و طول دوره مطالعه (چهار هفته یا کمتر) برای مشاهده عوارض جانبی طولانی-مدت‌تر، مشخص نیست استروئیدهای موضعی در مقایسه با لوبریکنت‌ها ممکن است خطر تشکیل آب مروارید را افزایش دهند یا خیر (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.22).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.