Une analgésie régionale se révèle efficace pour soulager la douleur pendant le travail. Il peut s'agir d'une péridurale, d'une rachianalgésie ou d'une combinaison des deux. Une péridurale consiste à injecter des médicaments analgésiques dans la partie du corps située autour de la colonne vertébrale (espace péridural). Ces médicaments sont couramment administrés par perfusion via une très fine tubulure (cathéter) placée dans l'espace épidural. Des concentrations élevées de médicaments anesthésiques locaux étaient généralement administrées. Ces médicaments permettaient d'engourdir la moitié inférieure des patientes en soulageant la douleur chez la plupart d'entre elles. Toutefois, ils provoquaient également une faiblesse au niveau des jambes, une mobilité réduite, ainsi que des difficultés à accoucher pour la mère, ce qui générait une augmentation des accouchements par voie basse instrumentalisés et, par la suite, une hausse du nombre d'ecchymoses consécutives, une aggravation de la douleur et de l'incontinence chez la mère. Plus récemment, grâce aux péridurales, des médicaments anesthésiques locaux à faible dose ont été administrés en combinaison avec des opiacés. Les jambes des femmes étaient alors moins engourdies, mais les opiacés traversaient le placenta et pouvaient endormir le bébé.
Une rachianalgésie correspond à l'injection de médicaments analgésiques directement dans le liquide située autour des nerfs de la colonne vertébrale et ses effets sont plus rapides qu'une péridurale. Toutefois, étant donné qu'une seule injection rachidienne n'est efficace que pendant un bref délai, elle est rarement administrée seule pour soulager la douleur pendant le travail. De même, l'utilisation de cathéters très fins dans l'espace rachidien provoque une augmentation des lésions nerveuses. Par conséquent, la combinaison d'une injection rachidienne unique associée à l'utilisation d'un cathéter péridural pour un soulagement continu de la douleur a été mise au point. Cette rachi-péridurale combinée devait avoir l'avantage de soulager la douleur plus rapidement, mais sans modifier l'incidence ou la gravité des effets secondaires chez la mère ou son bébé.
La présente revue d'essais a comparé la RPC aux péridurales classiques à faible dose. Nous avons inclus 27 essais, impliquant 3 274 femmes. Les données n'ont montré aucune différence au niveau de la satisfaction des mères entre la RPC et les péridurales. Toutefois, le début de soulagement effectif de la douleur était légèrement plus rapide avec la RPC, mais davantage de femmes ressentaient des démangeaisons par rapport aux péridurales à faible dose. Il n'y avait aucune différence constatée au niveau de la mobilité pendant le travail, des céphalées, des césariennes ou des effets indésirables pour le bébé. Toute différence concernant des complications rares, telles que des lésions nerveuses et la méningite, reste inconnue. Globalement, ces techniques sont très similaires.
Il semble qu'il existe très peu de preuves permettant de proposer une RPC plutôt qu'une péridurale pendant le travail, sans aucune différence au niveau de la satisfaction maternelle globale, malgré un début d'effet légèrement plus rapide avec une RPC et moins de prurit avec les péridurales à faible dose. Il n'y avait aucune différence au niveau de la capacité à mobiliser, de l'hypotension maternelle, du taux d'accouchements par césarienne ou des résultats néonataux. Toutefois, l'incidence significativement plus élevée de la rétention urinaire, des interventions de secours et des accouchements instrumentalisés avec les techniques classiques devrait favoriser le recours à des péridurales à faible dose. Il est impossible de tirer des conclusions pertinentes concernant des complications rares, telles que des lésions nerveuses et la méningite.
Les techniques de péridurale classique sont associées à un travail prolongé, à une augmentation d'ocytocine et à une hausse de l'incidence des accouchements par voie basse instrumentalisés. La technique de la rachi-péridurale combinée (RPC) a été introduite dans l'optique de réduire ces effets indésirables. La RPC est censée améliorer la mobilité maternelle pendant le travail et permettre un début d'analgésie plus rapide que l'analgésie péridurale, ce qui pourrait accroître la satisfaction maternelle.
Évaluer les effets relatifs de la RPC par rapport à l'analgésie péridurale pendant le travail.
Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (28 septembre 2011) et les références bibliographiques des études identifiées. Nous avons mis à jour ces recherches le 30 juin 2012 et ajouté les résultats à la section de classification en attente.
Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés comparant la RPC à une analgésie péridurale initiée chez des femmes au cours de la première phase du travail. Des essais randomisés en cluster ont été pris en compte pour l'inclusion. Les quasi-ECR et les essais en cross-over n'ont pas été pris en compte pour l'inclusion dans cette revue.
Trois auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais identifiés dans les recherches en vue de leur inclusion, évalué leur qualité méthodologique et extrait des données. L'exactitude des données a été vérifiée.
Vingt-sept essais, impliquant 3 274 femmes, répondaient à nos critères d'inclusion. Vingt-six résultats dans deux ensembles de comparaisons impliquant une RPC versus des péridurales classiques et une RPC versus des techniques de péridurale à faible dose ont été analysés.
Parmi les analyses comparant une RPC à une péridurale classique, cinq résultats ont montré une différence significative. La RPC était plus avantageuse en termes de rapidité de l'analgésie au moment de l'injection (différence moyenne (DM) - 2,87 minutes ; intervalle de confiance (IC) à 95 % - 5,07 à - 0,67 ; deux essais, 129 femmes) ; de recours à une analgésie de secours (risque relatif (RR) 0,31 ; IC à 95 % 0,14 à 0,70 ; un essai, 42 femmes) ; de rétention urinaire (RR 0,86 ; IC à 95 % 0,79 à 0,95 ; un essai, 704 femmes) et de taux d'accouchements instrumentalisés (RR 0,81 ; IC à 95 % 0,67 à 0,97 ; six essais, 1 015 femmes). La péridurale traditionnelle était plus avantageuse en termes de pH veineux ombilical (DM - 0,03 ; IC à 95 % - 0,06 à - 0,00 ; un essai, 55 femmes). Il n'y avait aucune donnée concernant la satisfaction maternelle, le blood patch pour des céphalées après ponction durale, la dépression respiratoire, le pH du cordon ombilical, des complications neurologiques rares, l'analgésie pour une césarienne après une intervention analgésique ou tout résultat économique/lié à l'utilisation de ressources dans le cadre de cette comparaison. Aucune différence entre une RPC et une péridurale traditionnelle n'a été identifiée pour la mobilisation pendant le travail, le recours à une accélération du travail, le taux d'accouchements par césarienne, l'incidence des céphalées après ponction durale, l'hypotension maternelle, les scores Apgar néonataux ou le pH artériel ombilical.
Dans la comparaison d'une RPC à des péridurales à faible dose, trois résultats étaient statistiquement significatifs. Deux d'entre eux reflétaient un début d'analgésie effective plus rapide au moment de l'injection avec une RPC et le troisième indiquait davantage de prurit avec une RPC par rapport à une péridurale à faible dose (RR moyen 1,80 ; IC à 95 % 1,22 à 2,65 ; 11 essais, 959 femmes ; effets aléatoires, T² = 0,26, I² = 84 %). Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la satisfaction maternelle (RR moyen 1,01 ; IC à 95 % 0,98 à 1,05 ; sept essais, 520 femmes ; effets aléatoires, T² = 0,00, I² = 45 %). Il n'y avait aucune donnée concernant la dépression respiratoire, la sédation maternelle ou le besoin d'accélérer le travail. Aucune différence entre une RPC et une péridurale à faible dose n'a été identifiée concernant le recours à une analgésie de secours, la mobilisation pendant le travail, l'incidence de céphalées après ponction durale, une brèche durale connue, un blood patch pour des céphalées après ponction durale, une rétention urinaire, des nausées/vomissements, l'hypotension, des céphalées, le besoin d'accélérer le travail, le mode d'accouchement, le pH ombilical, le score Apgar ou les admissions en unité néonatale.