Principaux messages
- Notre étude a révélé que l'utilisation de l'estimation visuelle pour diagnostiquer l'hémorragie du post-partum (HPP) était inexacte. L'utilisation d'un champ en plastique pour recueillir et mesurer le volume des pertes sanguines - en plus des observations incluant la fréquence cardiaque, la pression artérielle, le tonus de l'utérus et le flux sanguin - a montré une grande précision.
- D'autres tests, y compris les tests sanguins et les mesures telles que la fréquence cardiaque et la pression artérielle seules, ont montré des niveaux de précision variables.
Qu'est-ce que l'hémorragie post-partum (HPP) ?
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'HPP comme une perte de sang de 500 mL ou plus dans les 24 premières heures après l'accouchement chez les femmes ayant accouché par voie basse. L'HPP sévère est définie par une perte de sang de 1000 mL ou plus dans la même période.
Pourquoi un diagnostic précis de l'HPP est-il important ?
L'HPP est la cause la plus fréquente de décès des mères dans le monde. Un diagnostic précis de l'HPP peut aider à un traitement précoce.
Quels sont les tests utilisés pour diagnostiquer l'HPP ?
Le test le plus couramment utilisé pour diagnostiquer l'HPP et l'HPP sévère est l'estimation visuelle, où l’accompagnant à la naissance estime le volume de sang perdu en examinant dans quelle mesure les draps et les serviettes de lit sont imbibés de sang. D'autres tests comprennent la mesure du volume de sang perdu à l'aide d'un champ, d'un plateau ou d'un bol en plastique avec des marques indiquant le volume. Le sang peut également être recueilli et pesé. Ce poids est converti en volume à l'aide d'une formule. D'autres tests comprennent la mesure des variations (1) des niveaux de certaines substances chimiques dans le sang de la femme accouchant, ou (2) de variables telles que son rythme cardiaque et sa pression artérielle.
Que voulions-nous savoir ?
Nous voulions identifier les différents tests et méthodes utilisés pour diagnostiquer l'HPP et l'HPP sévère et déterminer leur précision.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études évaluant la précision des tests utilisés pour diagnostiquer l'HPP et l'HPP sévère en les comparant à un standard fiable tel que la mesure du sang perdu par pesée ou par volume mesuré. Les femmes de tout âge ayant accouché par voie basse, quel que soit le lieu (hôpitaux, unités d'accouchement communautaires, accouchements à domicile), ont été incluses.
Nous avons inclus les études fournissant des données que nous pouvions utiliser pour déterminer deux mesures de la précision des tests : (1) sensibilité (pourcentage de femmes atteintes de la maladie qui sont correctement identifiées par le test) ; et (2) spécificité (pourcentage de femmes non atteintes de la maladie qui sont correctement exclues par le test). Lorsque cela était approprié, nous avons combiné les résultats de ces études. Nous avons exclu les études qui ne fournissaient pas ce type d'information.
Parmi les exemples de tests que nous avons recherchés, citons l'évaluateur : examiner les pertes sanguines et estimer le volume de sang (estimation visuelle) ; mesurer le volume des pertes sanguines dans un champ ou un autre dispositif de collecte avec des marques indiquant le volume (méthode volumétrique) ; peser les pertes sanguines à l'aide de balances (méthode gravimétrique) ; mesurer les changements dans des variables telles que le rythme cardiaque et la pression artérielle, ou les changements dans les niveaux sanguins de produits chimiques tels que l'hémoglobine et le fibrinogène. Nous avons également essayé de trouver des études combinant les tests mentionnés ci-dessus et des tests utilisant de nouvelles technologies telles que les systèmes de caméras et l'intelligence artificielle.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 18 études avec un total de 291 040 participantes.
Quatorze études ont évalué les tests diagnostiques pour l'HPP et sept études ont évalué les tests pour l'HPP sévère. La plupart des études ont été réalisées dans des hôpitaux.
L'estimation visuelle avait une faible sensibilité. Dans l'une de nos analyses, nous avons constaté que l'estimation visuelle ne diagnostiquera que 48 femmes sur 100 ayant une HPP, mais 52 femmes avec une HPP seront manquées (c'est-à-dire des faux négatifs). Ces cas manqués pourraient ne pas recevoir de traitement et risqueraient donc de subir des dommages évitables, voire de mourir. Sur 100 femmes sans HPP, trois seront diagnostiquées à tort comme étant atteintes (c'est-à-dire seront faussement positives). Ces femmes mal diagnostiquées pourraient recevoir un traitement dont elles n'ont pas besoin et risqueraient de souffrir de dommages à cause de cela.
Une approche diagnostique utilisant un champ calibré pour mesurer le volume des pertes sanguines, ainsi que des observations telles que le rythme cardiaque, la pression artérielle, le tonus de l'utérus et le flux sanguin pour diagnostiquer l'HPP, avait une très bonne sensibilité et spécificité. Avec cette approche, 93 femmes sur 100 ayant une HPP seront diagnostiquées, et seulement sept femmes avec une HPP seront manquées (c'est-à-dire des faux négatifs). Sur 100 femmes sans HPP, cinq seront à tort diagnostiquées comme en étant atteintes (c'est-à-dire des faux positifs).
D'autres tests ont montré des niveaux de précision variables pour diagnostiquer l'HPP et l'HPP sévère.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les études que nous avons trouvées ont été principalement réalisées dans des hôpitaux. Nous aurions souhaité disposer de plus d'informations sur la précision des tests dans d'autres contextes, tels que les communautés et les accouchements à domicile.
Nous aurions également aimé savoir quelle est la précision des autres tests lorsqu'ils sont utilisés en combinaison, en particulier l'association de la mesure des pertes sanguines, des variations de facteurs tels que le rythme cardiaque et la pression artérielle, ainsi que des changements des niveaux de substances chimiques dans le sang.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles actuelles ?
Ces données probantes sont valables jusqu'au 24 mai 2024.
L'estimation visuelle des pertes sanguines pour diagnostiquer l'hémorragie du post-partum (HPP) a montré une faible sensibilité et cette méthode risque de manquer le diagnostic chez la moitié des femmes accouchant par voie basse. Une approche diagnostique utilisant un champ calibré pour mesurer objectivement les pertes sanguines, associée à des observations cliniques, a montré une haute sensibilité et spécificité pour diagnostiquer l'HPP. D'autres tests index ont montré des sensibilités faibles à modérées dans le diagnostic de l'HPP et de l'HPP sévère.
Les recherches futures devraient déterminer la précision des tests diagnostiques en milieu non hospitalier et envisager de combiner les tests index pour augmenter la sensibilité du diagnostic de l'HPP.
L'hémorragie du post-partum (HPP) est la principale cause de mortalité maternelle dans le monde. Un diagnostic précis de l'HPP peut prévenir les conséquences indésirables en permettant un traitement précoce.
Quelle est la précision des méthodes (tests index) pour diagnostiquer l'hémorragie primaire du post-partum (perte de sang ≥ 500 mL dans les 24 premières heures après l'accouchement) et l'hémorragie primaire sévère du post-partum (perte de sang ≥ 1000 mL dans les 24 premières heures après l'accouchement) (conditions cibles) chez les femmes accouchant par voie basse (participantes), comparativement à la mesure de la perte de sang par pesée ou à d'autres méthodes objectives de mesure de la perte de sang (standards de référence) ?
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) jusqu'au 24 mai 2024.
Nous avons inclus des femmes ayant accouché par voie basse dans n'importe quel contexte. Les types d'études inclus étaient des études de cohorte diagnostiques et des études transversales qui rapportaient des données en 2 x 2 (nombre de vrais positifs, faux positifs, faux négatifs et vrais négatifs) ou dont les données en 2 x 2 pouvaient être dérivées à partir des estimations de précision des tests.
Les tests index éligibles comprenaient : l'estimation visuelle ; les dispositifs de collecte de sang calibrés ; l'approche avec champ calibré et des observations ; l'estimation des pertes sanguines à l'aide du tapis SAPHE (Signalling a Postpartum Hemorrhage Emergency) ; l'analyse d'images de pertes sanguines et autres technologies ; l'évaluation de l'atonie utérine ; les variables cliniques (par exemple, le rythme cardiaque, la pression artérielle, l'indice de choc) ; les tableaux de surveillance précoce ; les niveaux d'hémoglobine ; et les niveaux de fibrinogène avant l'accouchement.
Les standards de référence éligibles comprenaient des méthodes objectives telles que : la mesure gravimétrique des pertes sanguines, qui consiste à peser le sang collecté ainsi que les serviettes hygiéniques, gazes et draps imbibés de sang, et à soustraire leur poids sec ; des dispositifs calibrés pour mesurer le volume sanguin (mesure volumétrique des pertes sanguines) ; la méthode de l’hématine alcaline pour l'estimation des pertes sanguines ; et le sang extrait par extraction mécanique et mesuré spectrométriquement sous forme d’oxyhémoglobine.
Au moins deux auteurs de la revue, travaillant indépendamment, ont effectué le tri des études, la sélection, l'extraction des données, l'évaluation du risque de biais et l'évaluation du niveau de confiance des données probantes. Nous avons résolu les divergences par consensus ou avec l'avis d'un autre auteur.
Nous avons généré des tableaux 2 x 2 des vrais positifs, vrais négatifs, faux positifs et faux négatifs pour calculer la sensibilité, la spécificité et les intervalles de confiance à 95 % pour chaque test index. Nous avons présenté les estimations de la sensibilité et de la spécificité des études sous forme de diagrammes en forêt. Lorsque cela était possible, nous avons réalisé des méta-analyses pour chaque combinaison de test index et de standard de référence, pour chaque condition cible.
Nous avons examiné l'hétérogénéité par inspection visuelle des diagrammes en forêt.
Notre revue a inclus 18 études, avec un total de 291 040 participantes. Quatorze études ont évalué l'HPP et sept études ont évalué l'HPP sévère. La plupart des études ont été menées dans en milieu hospitalier (16 sur 18).
Quatre études présentaient un risque élevé de biais dans le domaine de la sélection des patientes, et 14 études étaient à faible risque. Dans le domaine du test index, 10 études étaient à faible risque de biais, 7 études à haut risque, et 1 étude avait un risque incertain. Dans le domaine du standard de référence, une étude était à haut risque de biais et 17 études étaient à faible risque. Dans le domaine de l’organisation du flux de patients, trois études étaient à haut risque de biais et 15 études étaient à faible risque. Les préoccupations concernant l'applicabilité étaient faibles pour toutes les études dans tous les domaines.
Dans le résumé, nous avons priorisé la présentation des résultats pour les seuils courants et importants des tests index, ou lorsque le niveau de confiance des données probantes pour l'estimation de la sensibilité était au moins modérée. Les résultats complets se trouvent dans le corps principal de la revue.
HPP (perte de sang ≥ 500 ml)
Pour l'HPP, l'estimation visuelle avec la mesure gravimétrique des pertes sanguines comme standard de référence présentait une sensibilité de 48 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % : 44 % à 53 % ; niveau de confiance modéré) et une spécificité de 97 % (IC à 95 % : 95 % à 99 % ; niveau de confiance élevé) (4 études, 196 305 participantes).
L'estimation visuelle avec la mesure volumétrique des pertes sanguines comme standard de référence a montré une sensibilité de 22 % (IC à 95 % : 12 % à 37 % ; niveau de confiance modéré) et une spécificité de 99 % (IC à 95 % : 97 % à 100 % ; niveau de confiance modéré) (2 études, 514 participantes).
L'approche diagnostique avec un champ calibré et des observations, utilisant la mesure gravimétrique des pertes sanguines comme standard de référence pour l'HPP, a montré une sensibilité de 93 % (IC à 95 % : 92 % à 94 % ; niveau de confiance élevé) et une spécificité de 95 % (IC à 95 % : 95 % à 96 % ; niveau de confiance élevé) (2 études, 53 762 participantes).
Un taux d'hémoglobine inférieur à 10 g/dL, avec la mesure gravimétrique des pertes sanguines comme standard de référence, a montré une sensibilité de 37 % (IC à 95 % : 30 % à 44 % ; niveau de confiance élevé) et une spécificité de 79 % (IC à 95 % : 76 % à 82 % ; niveau de confiance élevé) (1 étude, 1 058 participantes).
HPP sévère (perte de sang ≥ 1000 ml)
Pour l'HPP sévère, l'estimation visuelle, avec la mesure volumétrique et gravimétrique des pertes sanguines comme standard de référence, a montré une sensibilité de 9 % (IC à 95 % : 0 % à 41 % ; faible niveau de confiance) et une spécificité de 100 % (IC à 95 % : 99 % à 100 % ; niveau de confiance modéré) (1 étude, 274 participantes).
Un indice de choc de 1,0 ou plus (couramment utilisé comme seuil pour l'HPP sévère) jusqu'à deux heures après l'accouchement, avec la mesure gravimétrique des pertes sanguines comme standard de référence, a montré une sensibilité de 30 % (IC à 95 % : 27 % à 33 % ; niveau de confiance modéré) et une spécificité de 93 % (IC à 95 % : 92 % à 93 % ; niveau de confiance modéré) (1 étude, 30 820 participantes).
Un taux d'hémoglobine inférieur à 10 g/dL, avec la mesure gravimétrique des pertes sanguines comme standard de référence, a montré une sensibilité de 71 % (IC à 95 % : 51 % à 87 % ; niveau de confiance modéré) et une spécificité de 77 % (IC à 95 % : 75 % à 80 % ; niveau de confiance élevé) (1 étude, 1 058 participantes).
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Audrey Giraud (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr