Wprowadzenie

Wątroba produkuje żółć, spełniającą wiele funkcji, takich jak usuwanie produktów przemiany materii z wątroby oraz trawienie tłuszczów. Żółć jest czasowo przechowywana w pęcherzyku żółciowym (narząd umiejscowiony pod wątrobą) zanim osiągnie jelito cienkie. Złogi w pęcherzyku żółciowym są nazywane kamieniami żółciowymi. Kamienie żółciowe są obecne u około 5% do 25% dorosłej populacji w krajach zachodnich. Od 2% do 4% chorych z kamicą żółciową rozwija w ciągu roku objawy. Objawy obejmują ból związany z pęcherzykiem żółciowym (kolka żółciowa), zapalenie pęcherzyka żółciowego, utrudnienie przepływu żółci z wątroby i pęcherzyka żółciowego do jelita cienkiego dające w wyniku żółtaczkę (żółtawe zabarwienie ciała zwykle najbardziej wyraźnie zauważalne w białkówce oka, która staje się żółta), zapalenie dróg żółciowych i zapalenie trzustki, organu, który wydziela soki trawienne i zawiera komórki wydzielające insulinę, które utrzymują poziom cukru we krwi. Usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) obecnie uznaje się za najlepszą opcję terapeutyczną dla chorych z objawowymi kamieniami żółciowymi. Operacje jest zwykle wykonywana drogą laparoskopową. Cholecystektomię laparoskopową zwykle wykonuje się poprzez wypełnienie brzucha dwutlenkiem węgla celem uwidocznienia narządów i struktur brzucha aby umożliwić wykonanie zabiegu. Standardowe ciśnienie gazu wpompowywanego do brzucha wynosi od 12mm Hg do 16mm Hg. Jednakże takie ciśnienie powoduje zmiany w krążeniu krwi i może być szkodliwe. Aby przezwyciężyć te trudności, zasugerowano niższe ciśnienie jako alternatywę do ciśnienia standardowego. Stosowanie niższego ciśnienia może z drugiej strony ograniczać chirurgowi widoczność narządów i struktur w obrębie brzucha, co może spowodować większe ryzyko nieumyślnego uszkodzenia narządów i struktur. Celem autorów przeglądu było stwierdzenie, czy lepiej jest wykonywać cholecystektomię laparoskopową przy użyciu niskiego czy standardowego ciśnienia. Dokonano systematycznego wyszukiwania dostępnej literatury medycznej celem zidentyfikowania badań dostarczających informacji na temat powyższego zagadnienia. Autorzy przeglądu uzyskali informacje wyłącznie z badań z randomizacja, gdyż takie badania, pod warunkiem poprawnego ich przeprowadzenia, dostarczają najlepszych informacji. Dwóch autorów przeglądu niezależnie od siebie zidentyfikowało badania i zebrało informacje.

Charakterystyka badania

W 21 badaniach przebadano łącznie 1092 chorych. Pacjentów przypisano do grupy operowanych z zastosowaniem niskiego ciśnienia (509 chorych) lub grupy operowanych z zastosowaniem standardowego ciśnienia (583 chorych). Wybór metody leczenia określano stosując metodę podobną do rzutu monety. W większości badań udział brali pacjenci o niskim ryzyku operacyjnym poddawani planowej cholecystektomii laparoskopowej.

Kluczowe wyniki

Cholecystektomia laparoskopowa zakończyła się powodzeniem u około 90% chorych operowanych z wykorzystaniem niskiego ciśnienia. Nie odnotowano zgonów zarówno w grupie niskiego ciśnienia jak i standardowego ciśnienie w ośmiu badaniach, w których oceniano ryzyko zgonu (łącznie 434 chorych w obu grupach). W siedmiu badaniach oceniających 394 chorych oceniono powikłania pooperacyjne. Jeden chory doznał poważnych działań niepożądanych (grupa niskiego ciśnienia 1/179, 0,6%; grupa standardowego ciśnienia 0/215, 0%). W żadnym z badań nie oceniano jakości życia, czasu do powrotu do normalnej aktywności i powrotu do pracy. Różnica w odsetku osób poddanych konwersji do operacji metodą klasyczną (z operacji laparoskopowej) pomiędzy grupą niskiego ciśnienia (2/269; 0,8%), a grupą standardowego ciśnienia (2/287; 0,7%) było nieprecyzyjna. Zostało to odnotowane w 10 badaniach. Nie odnotowano różnicy pomiędzy grupami w długości pobytu w szpitalu. Czas operacji był o około 2 minuty dłuższy (bardzo niska jakość danych) w grupie z wykorzystaniem niskiego ciśnienia w porównaniu do grupy z wykorzystaniem standardowego ciśnienia. Obecnie brak jest dowodów na poparcie stosowania niskociśnieniowej odmy brzusznej u chorych niskiego ryzyka operacyjnego poddawanych planowej cholecystektomii laparoskopowej. Wskazane jest ustalenie poziomu bezpieczeństwa stosowania niskociśnieniowej odmy brzusznej.

Jakość ocenianych badań

Tylko jedno badanie obejmujące 140 chorych było obarczone małym ryzykiem błędu systematycznego (mała szansa błędnych wniosków wynikających ze sposobu przeprowadzenia badania). Pozostałych 20 badań było obarczonych dużym ryzykiem błędu systematycznego (duża szansa błędnych wniosków wynikających ze sposobu przeprowadzenia badania). Całościowa jakość badań była bardzo niska.

Kierunek przyszłych badań

Niezbędne są dalsze, dobrze zaplanowane badania z randomizacją, szczególnie dotyczące grupy pacjentów wysokiego ryzyka, u których wykonuje się laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego.