Pytanie badawcze

Autorzy dokonali przeglądu danych naukowych na temat korzyści i szkód metod zapobiegania klinicznie istotnym krwawieniom z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych przyjmowanych na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM).

Wprowadzenie

Wrzody stresowe (owrzodzenia) są to powierzchowne uszkodzenia błony śluzowej żołądka lub jelit, które mogą pojawić się w przebiegu wstrząsu, sepsy lub urazu. W zależności od stopnia ciężkości tego uszkodzenia, w dotkniętych obszarach błony śluzowej mogą tworzyć się rany z krwawieniem różnego stopnia. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowane owrzodzeniami stresowymi jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do nasilenia choroby, a nawet śmierci osób przyjmowanych do OIOM. Jednak standardy opieki medycznej uległy poprawie, a u pacjentów na OIOM zmniejszyła się częstość krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Z tego powodu nie wszyscy chorzy w stanie krytycznym wymagają leczenia zapobiegawczego.

Metody zapobiegające owrzodzeniom stresowym mogą powodować niekorzystne skutki, np. respiratorowe zapalenie płuc (ang. Ventilator-associated pneumonia, VAP). VAP jest bakteryjnym zapaleniem płuc występującym u osób wentylowanych mechanicznie (mechaniczne wspomaganie oddechu; przyp.tłum.) Objawami VAP są najczęściej gorączka i kaszel z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny. Ryzyko VAP jest większe u pacjentów z ciężką chorobą ogólnoustrojową i wzrasta w miarę wydłużenia pobytu w szpitalu lub stosowania metod zapobiegających wrzodom stresowym. Z tego powodu konieczna jest ocena metod, które bezpiecznie obniżają częstotliwość krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Charakterystyka badań

Dane naukowe są aktualne do sierpnia 2017 roku. Autorzy przeglądu włączyli 106 badań, w których uczestniczyło łącznie 15 027 osób w stanie krytycznym w każdym wieku i obu płci.

Główne wyniki

Klinicznie istotne efekty stwierdzono dla następujących grup leków: antagoniści receptora H2, środki zobojętniające kwas żołądkowy, sukralfat i inhibitory pompy protonowej (IPP).

Antagoniści receptora H2 hamują wydzielanie kwasu żołądkowego poprzez blokowanie receptorów histaminowych, ale mogą również prowadzić do zmniejszenia liczby płytek krwi (trombocytopenia), zapalenie nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek) i splątania. Środki zobojętniające neutralizują kwaśny odczyn kwasu żołądkowego, ale mogą powodować biegunkę lub zaparcie stolca. Inhibitory pompy protonowej hamują końcowy etap wytwarzania kwasu żołądkowego, ale mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem biegunki wywołanej przez bakterie Clostridium difficile (łac.). Środki ochronne (sukralfat) tworzą powłokę ochronną między błoną śluzową żołądka, a kwasem żołądkowym. Mogą powodować jednak zaparcia i wpływać na wchłanianie niektórych antybiotyków.

Wykazano, że stosowanie antagonisty receptora H2, środka zobojętniającego kwas żołądkowy i sukralfatu w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia może skutecznie zapobiegać klinicznie istotnym krwawieniom z górnego odcinka przewodu pokarmowego wśród pacjentów na OIOM. Wewnątrzszpitalne zapalenie płuc występowało częściej u pacjentów w OIOM przyjmujących antagonistę receptora H2 lub sukralfat niż u chorych z grupy placebo lub nie poddawanych leczeniu.

Dane naukowe o niskiej wiarygodności sugerują, że IPP są bardziej skuteczne niż antagoniści receptora H2 w zapobieganiu krwawieniom z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów w OIOM. Wykazano, że krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może występować u 25 na 1000 osób przyjmujących IPP oraz 73 z 1000 osób przyjmujących antagonistę receptora H2 (95% przedział ufności, od 46 do 115 osób). Wpływ antagonistów receptora H2 na ryzyko rozwoju wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc w porównaniu z IPP był zgodny z korzyściami oraz szkodami wynikającymi z leczenia.

Jakość danych naukowych

Ogólnie, pewność autorów przeglądu odnośnie wyników była niska do umiarkowanej. Przy ocenie efektów poszczególnych grup leków w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia, pewność autorów co do danych była umiarkowana (dla antagonistów receptora H2) lub niska (dla środków zobojętniających kwas żołądkowy i sukralfatu). Pewność autorów przeglądu co do wpływu antagonistów receptora H2 na ryzyko wystąpienia wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia była niska. Dla efektów stosowania antagonistów receptora H2 w porównaniu z IPP również wiązało się z niskim stopniem pewności autorów przeglądu odnośnie wyników.