Вопрос обзора

Мы провели обзор доказательств пользы и вреда вмешательств, направленных на профилактику клинически значимых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Актуальность

Стрессовые язвы - это поверхностные повреждения слизистой оболочки желудка или кишечника, которые могут возникнуть в результате шока, сепсиса или травмы. В зависимости от тяжести повреждения, пораженные участки могут вызывать боль и кровотечение различной степени выраженности. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ из-за стрессовых язв вносит существенный вклад в увеличение тяжести заболевания и смертность у людей, поступивших в ОИТ. Однако, стандарты оказания медицинской помощи улучшились, и частота возникновения кровотечений из верхних отделов ЖКТ в ОИТ снизилась. Таким образом, не все пациенты в критических состояниях нуждаются в профилактическом лечении.

Профилактика стрессовой язвы может привести к негативным последствиям, например, ИВЛ-ассоциированной пневмонии (ИВЛ-АП). ИВЛ-АП - это бактериальная инфекция легких, возникающая у людей, которые находятся на искусственной вентиляции легких. ИВЛ-АП обычно проявляется лихорадкой, кашлем и гнойной мокротой. Риск ИВЛ-АП увеличивается у пациентов с тяжелыми заболеваниями, при увеличении продолжительности пребывания в стационаре или при профилактике стрессовых язв. Следовательно, необходимо оценить стратегии, которые безопасно снижают частоту кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Характеристика исследований

Доказательства актуальны на август 2017 года. Мы включили 106 исследований с участием в общей сложности 15027 человек в критических состояниях любого возраста и пола.

Основные результаты

Соответствующие эффекты были обнаружены в отношении следующих лекарств: Блокаторы H2-рецепторов, антациды, сукральфат и ингибиторы протонной помпы.

Блокаторы H2-рецепторов подавляют секрецию кислоты в желудке, блокируя гистаминовые рецепторы, но они могут вызывать снижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения), воспаление почек (интерстициальный нефрит) и спутанность сознания. Антациды нейтрализуют кислоту желудочного сока, но могут вызывать диарею или запор. Ингибиторы протонной помпы подавляют заключительную стадию продукции кислоты в желудке, и было обнаружено, что они могут быть связаны с повышенным риском диареи, вызываемой Clostridium difficile. Гастропротекторы, такие как сукральфат, создают барьер между кислотой желудка и слизистой оболочкой желудка, покрывая её. Однако, они могут вызывать запоры и препятствовать всасыванию некоторых антибактериальных средств.

По сравнению с плацебо или с отсутствием профилактического лечения, блокаторы H2-рецепторов, антациды и сукральфат могут быть эффективными в профилактике клинически значимых кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов ОИТ. Внутрибольничная (госпитальная) пневмония чаще всего возникала у пациентов ОИТ, получающих блокаторы H2-рецепторов или сукральфат, по сравнению с пациентами, получающими плацебо или которым не проводилось профилактическое лечение.

Доказательства низкой степени уверенности позволяют предположить, что ингибиторы протонной помпы были более эффективными, чем блокаторы Н2-рецепторов в профилактике кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов ОИТ. Вероятность возникновения кровотечения из верхних отделов ЖКТ при применении ингибиторов протонной помпы была у 25 человек из 1000, при применении блокаторов H2-рецепторов - у 73 человек из 1000 (95% доверительный интервал от 46 до 115 человек). Польза и вред блокаторов H2-рецепторов в сравнении с ингибиторами протонной помпы в отношении риска развития внутрибольничной пневмонии были схожими.

Качество доказательств

Наша уверенность в доказательствах варьировала от низкой до умеренной. В отношении эффектов различных вмешательств в сравнении с плацебо или с отсутствием профилактики - уверенность в доказательствах была умеренной (блокаторы H2-рецепторов) или низкой (антациды и сукральфат). В отношении влияния блокаторов H2-рецепторов (в сравнении с плацебо или отсутствием профилактического лечения) на риск развития внутрибольничной пневмонии - уверенность в доказательствах была низкой. В отношении влияния блокаторов H2-рецепторов, в сравнении с ингибиторами протонной помпы, на риск развития внутрибольничной пневмонии - уверенность в доказательствах тоже была низкой.