Wprowadzenie

Tradycyjnie szkolenie chirurgiczne miało formę szkolenia rzemieślniczego, w którym rezydent chirurgii uczy się wykonywać operacje pod nadzorem wykwalifikowanego chirurga. Jest to kosztowne, czasochłonne i ma zmienną skuteczność. Chirurgia laparoskopowa obejmuje zastosowanie narzędzi wykorzystujących niewielkie nacięcia w powłokach jamy brzusznej i jest zwykle uważana za technikę trudniejszą niż operacje z dostępu otwartego. Szkolenie wykorzystujące trenażery skrzynkowe (symulacja) jest rozwiązaniem uzupełniającym standardowe szkolenie w chirurgii laparoskopowej. Nieznany jest wpływ szkolenia przy użyciu trenażera laparoskopowego na rezydentów chirurgii z niewielkim doświadczeniem laparoskopowym. W celu odpowiedzi na pytanie czy model szkolenia z wykorzystaniem trenażera laparoskopowego jest przydatny w zakresie poprawy umiejętności technicznych rezydentów przeszukaliśmy dokładnie literaturę medyczną w poszukiwaniu badań klinicznych z randomizacją zajmujących się tą problematyką. Badania kliniczne z randomizacją nazywane też kontrolowanymi badaniami z randomizacją są najlepszą metodą znalezienia odpowiedzi na takie pytania. Prawidłowo przeprowadzone badania z randomizacją dostarczają najbardziej rzetelnych informacji odnośnie efektów interwencji. Dwóch autorów przeszukało dostępną literaturę medyczną do maja 2013 roku i uzyskało dane z odnalezionych badań. Współpraca dwóch autorów pozwala zmniejszyć ryzyko błędów w procesie uzyskiwania danych.

Charakterystyka badania

Wyselekcjonowano i przeanalizowano siedem badań, które objęły 249 rezydentów chirurgii z małym doświadczeniem w laparoskopii. Grupę 122 rezydentów chirurgii poddano zarówno szkoleniu przy użyciu trenażera laparoskopowego jak i szkoleniu standardowemu, a 127 rezydentów chirurgii odbyło tylko szkolenie standardowe. Wybór metody szkolenia określano stosując metodę losową, podobną do rzutu monety. Sześć badań przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych a jedno w Kanadzie. Po uzupełniającym szkoleniu na trenażerach lub szkoleniu standardowym, umiejętności rezydentów oceniono podczas pierwszej operacji po szkoleniu na trenażerze i podczas pierwszej operacji na żywym pacjencie po upływie takiego samego czasu po szkoleniu standardowym. W poszczególnych badaniach oceniano umiejętności rezydentów podczas różnego rodzaju operacji, przy czym we wszystkich badaniach były to operacje o małej i średniej skali trudności.

Najważniejsze wyniki

W trzech badaniach oceniano wystąpienie powikłań w trakcie lub bezpośrednio po zabiegu u chorych operowanych łącznie przez 168 rezydentów chirurgii. W żadnej z grup, w których przeprowadzono 168 operacji przez każdego z rezydentów chirurgii nie odnotowano zgonów. Nie można stwierdzić, czy szkolenie na trenażerach laparoskopowych może doprowadzić do wystąpienia poważnych powikłań (poważne powikłanie po jednej z 86 operacji przeprowadzonych przez rezydentów po szkoleniu podstawowym, w porównaniu do 82 operacji wykonanych przez rezydentów po szkoleniu na trenażerach, w których nie wystąpiło żadne poważne powikłanie). W żadnym z badań nie opisywano jakości życia pacjentów. W jednym badaniu odnotowano niewielkie, nieco ponad sześciominutowe skrócenie czasu operacji przeprowadzonej przez rezydentów po szkoleniu na trenażerach. Pozostałe badania nie uwzględniały czasu trwania operacji. W jednym z badań odsetek pacjentów, których wypisano w dniu zabiegu, był znacząco większy w grupie rezydentów po szkoleniu na trenażerach (24/24 (100%)), w porównaniu z grupą rezydentów po standardowym szkoleniu (15/26 (57,7%)). W pozostałych badaniach nie uwzględniono odsetka chorych, którzy nie zostali wypisani w dniu zabiegu. W żadnym z badań nie opisywano zadowolenia rezydentów. Ocena przeprowadzonych zabiegów przez chirurgów specjalistów była znacznie wyższa w grupie rezydentów szkolonych na trenażerach, w porównaniu z grupą po szkoleniu standardowym. W żadnym z badań nie porównano szkolenia przy użyciu trenażera laparoskopowego ze szkoleniem na modelu zwierzęcym lub z innymi metodami szkolenia. Trening chirurgii laparoskopowej przy użyciu trenażerów wydaje się zwiększać umiejętności techniczne w porównaniu ze standardowym szkoleniem dla rezydentów z niewielkim doświadczeniem w zakresie laparoskopii. Może także zmniejszyć czas trwania zabiegu i zmniejszyć odsetek chorych, którzy wymagają pozostania na noc w szpitalu po operacji naprawczej przepukliny, wykonanej przez rezydenta jako pierwsza operacja po szkoleniu przy użyciu trenażera laparoskopowego. Jednak czas trwania korzyści ze szkolenia przy użyciu trenażera laparoskopowego (czy takie korzyści będą zauważalne podczas kolejnych operacji) jest nieznany.

Jakość danych naukowych

Tylko jedno badanie obejmujące 50 rezydentów, było obarczone małym ryzykiem błędu systematycznego (małe ryzyko wyciągnięcia nieprawidłowych wniosków ze względu na stronniczość badaczy). Całościowo, jakość dowodów była bardzo niska.

Kierunek przyszłych badań

Konieczne są dalsze, dobrze zaprojektowane badania obarczone mniejszym ryzykiem błędu systematycznego wynikającego ze słabego zaprojektowania badania lub wystąpienia błędu przypadkowego. W takich badaniach powinno się ocenić długoterminowy wpływ szkolenia rezydentów chirurgii przy użyciu trenażera laparoskopowego na wyniki leczenia.