Antecedentes
Tradicionalmente, el entrenamiento quirúrgico ha sido de aprendizaje, donde el cirujano practicante aprende a realizar la cirugía bajo la supervisión de un cirujano entrenado. Esta práctica es costosa, lenta y de efectividad variable. La cirugía laparoscópica incluye el uso de instrumentos y de una incisión muy pequeña, y en general se considera más difícil que la cirugía a cielo abierto. El entrenamiento con simulador (simulación física) es una opción para complementar el entrenamiento estándar en cirugía laparoscópica. Se desconoce la utilidad del entrenamiento con simulador en los cirujanos practicantes con escasa experiencia previa en laparoscopia. Se procuró determinar si el entrenamiento con simulador es útil en dichos médicos practicantes en cuanto a la mejoría de los resultados técnicos mediante una búsqueda minuciosa de la bibliografía médica para obtener ensayos clínicos aleatorios. Los ensayos clínicos aleatorios comúnmente se denominan ensayos controlados aleatorios y representan el mejor diseño de estudio para responder a dichas preguntas. Si se realizan bien, proporcionan las respuestas más precisas a las preguntas acerca de los efectos de intervención. Dos autores buscaron en la literatura médica disponible hasta mayo 2013 y obtuvieron la información a partir de los ensayos identificados. El uso de dos autores disminuye los errores en la obtención de la información.
Características de los estudios
Se identificaron e incluyeron siete ensayos en los cuales 249 cirujanos practicantes con poca experiencia previa en laparoscopia recibieron cualquier entrenamiento con simulador además del entrenamiento de aprendizaje estándar (122 médicos practicantes) versus entrenamiento de aprendizaje estándar solo (127 médicos practicantes). La elección de si los médicos practicantes recibían entrenamiento complementario con simulador se realizó con un método aleatorio similar al de lanzar una moneda. Se realizaron seis ensayos en los EE.UU. y uno en Canadá. Después del entrenamiento complementario con simulador o del entrenamiento estándar, el rendimiento de los médicos practicantes se evaluó en la primera cirugía, tras el entrenamiento complementario con simulador y durante la primera cirugía en seres humanos tras un tiempo equivalente después del entrenamiento estándar. Diferentes ensayos evaluaron el rendimiento en diferentes cirugías y todas estas cirugías fueron cirugías menores a intermedias.
Resultados clave
Tres ensayos que incluyeron a 168 médicos practicantes informaron las complicaciones que los pacientes desarrollaron durante o inmediatamente después de la cirugía. No hubo muertes en ninguno de los grupos en 168 cirugías realizadas por 168 médicos practicantes y no fue posible establecer si el entrenamiento en cirugía laparoscópica con simulador dio lugar a complicaciones graves (una complicación grave en un paciente sometido a cirugía por un médico practicante que recibió entrenamiento estándar de 86 cirugías realizadas por médicos practicantes que recibieron entrenamiento estándar en comparación con ninguna complicación grave en 82 cirugías realizadas por médicos practicantes que recibieron entrenamiento con simulador). Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida de los pacientes. Un ensayo informó una reducción pequeña de la duración de la cirugía de poco más de seis minutos en el grupo de entrenamiento complementario con simulador. Los ensayos restantes no informaron el tiempo de cirugía. En un ensayo, la proporción de pacientes que fueron dados de alta como pacientes ambulatorios fue significativamente mayor en el grupo de entrenamiento complementario con simulador (24/24 [100%]) comparado con el grupo de entrenamiento estándar (15/26 [57,7%]). Los ensayos restantes no informaron la proporción de pacientes que permanecieron en el hospital durante una noche. Ninguno de los ensayos informó la satisfacción de los cirujanos practicantes. El rendimiento en la cirugía según lo evaluado por los expertos quirúrgicos fue significativamente mejor en el grupo de entrenamiento complementario con simulador comparado con el grupo de entrenamiento estándar. Ninguno de los ensayos comparó el entrenamiento con simulador versus entrenamiento en modelos animales ni lo comparó con diferentes métodos de entrenamiento con simulador. El entrenamiento en cirugía laparoscópica con simulador parece mejorar las aptitudes técnicas comparado con el entrenamiento estándar en médicos practicantes con escasa experiencia previa en laparoscopia. También puede reducir la duración de la cirugía y reducir la proporción de pacientes que necesitan una estancia de una noche en la primera cirugía de reparación de hernia que el médico practicante realiza después del entrenamiento con simulador. Sin embargo, no se conoce la duración del beneficio del entrenamiento con simulador (es decir, si dicho beneficio continúa en las cirugías posteriores).
Calidad de la evidencia
Sólo un ensayo que incluyó a 50 médicos practicantes estuvo en riesgo bajo de sesgo (ningún riesgo de establecer conclusiones equivocadas debido al favoritismo por parte de los investigadores). En general, la calidad de las pruebas fue muy baja.
Investigación futura
Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados con menos riesgo de sesgo debido al diseño deficiente del estudio o debido a la intervención del azar. Dichos ensayos deben evaluar el impacto a largo plazo del entrenamiento con simulador en los resultados clínicos.
No hay pruebas suficientes para determinar si el entrenamiento en cirugía laparoscópica con simulador reduce la mortalidad o la morbilidad. Hay pruebas de calidad muy baja de que mejora las aptitudes técnicas en comparación con el entrenamiento quirúrgico estándar en los médicos practicantes con poca experiencia previa en laparoscopia. También puede reducir la duración de la cirugía y aumentar la proporción de pacientes que son dados de alta como pacientes ambulatorios en la primera reparación total de la hernia extraperitoneal después del entrenamiento con simulador. Sin embargo, no se conoce la duración del beneficio del entrenamiento con simulador. Se necesitan ensayos bien diseñados adicionales en bajo riesgo de sesgo y de errores aleatorios. Dichos ensayos deben evaluar el impacto a largo plazo del entrenamiento con simulador en los resultados clínicos y comparar el entrenamiento con simulador con otras formas de entrenamiento.
Tradicionalmente, el entrenamiento quirúrgico ha sido de aprendizaje, donde el cirujano practicante aprende a realizar la cirugía bajo la supervisión de un cirujano entrenado. Esta práctica es lenta, costosa y de efectividad variable. El entrenamiento mediante un simulador físico es una opción para complementar el entrenamiento estándar. Sin embargo, se desconoce la utilidad de esta modalidad en los médicos practicantes con escasa experiencia previa en laparoscopia.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales del entrenamiento con simulador para los cirujanos practicantes con poca experiencia previa en laparoscopia versus entrenamiento quirúrgico estándar o entrenamiento complementario en modelos animales.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index Expanded hasta mayo 2013.
Se planificó incluir todos los ensayos clínicos aleatorios que comparaban el entrenamiento con simulador versus otras formas de entrenamiento incluido el entrenamiento estándar en cirugía laparoscópica y el entrenamiento complementario en modelos animales en cirujanos practicantes con poca experiencia previa en laparoscopia. También se programó incluir ensayos que compararan diferentes métodos de entrenamiento con simulador.
Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos y recopilaron los datos. Los datos se analizaron tanto con el modelo de efectos fijos, como con el modelo de efectos aleatorios, utilizando Review Manager 5. Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR), la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis de intención de tratar, siempre que fuese posible.
Se identificaron ocho ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. Un ensayo que incluyó a 17 cirujanos practicantes no contribuyó al metanálisis. Se incluyeron siete ensayos (249 cirujanos practicantes pertenecientes a diversos años de posgrado que variaban desde el año uno al cuatro) en los cuales los participantes fueron asignados al azar al entrenamiento complementario con simulador (122 médicos practicantes) versus entrenamiento estándar (127 médicos practicantes). Sólo un ensayo (50 médicos practicantes) presentó bajo riesgo de sesgo. El entrenamiento en simulador en los siete ensayos incluyó entrenamiento en video. Seis ensayos se realizaron en EE.UU. y un ensayo en Canadá. Las cirugías en las cuales se realizaron las evaluaciones finales incluyeron reparación laparoscópica total de la hernia extraperitoneal, colecistectomía laparoscópica, ligadura laparoscópica de las trompas uterinas, salpingectomía laparoscópica parcial y salpinguectomía bilateral laparoscópica del segmento medio. Las evaluaciones finales se realizaron sobre un único procedimiento quirúrgico.
No hubo muertes en tres ensayos (0/82 [0%] entrenamiento complementario con simulador versus 0/86 [0%] entrenamiento estándar; CR no estimable; pruebas de muy baja calidad). Los otros ensayos no informaron la mortalidad. El efecto calculado sobre los eventos adversos graves fue compatible con efectos beneficios y perjudiciales (tres ensayos; 168 pacientes; 0/82 [0%] entrenamiento complementario con simulador versus 1/86 [1,1%] entrenamiento estándar; CR 0,36; IC del 95%: 0,02 a 8,43; pruebas de muy baja calidad). Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida de los pacientes. La duración de la cirugía fue significativamente más corta en el grupo de entrenamiento complementario con simulador versus grupo de entrenamiento estándar (1 ensayo; 50 pacientes; DM -6,50 minutos; IC del 95%: -10,85 a -2,15). La proporción de pacientes que fueron dados de alta como pacientes ambulatorios fue significativamente mayor en el grupo de entrenamiento complementario con simulador versus grupo de entrenamiento estándar (1 ensayo; 50 pacientes; 24/24 [100%] entrenamiento complementario con simulador versus 15/26 [57,7%] entrenamiento estándar; CR 1,71; IC del 95%: 1,23 a 2,37). Ninguno de los ensayos informó la satisfacción de los médicos practicantes. El rendimiento en la cirugía fue significativamente mejor en el grupo de entrenamiento complementario con simulador versus grupo de entrenamiento estándar (siete ensayos; 249 médicos practicantes; DME 0,84; IC del 95%: 0,57 a 1,10).
Ninguno de los ensayos comparó el entrenamiento con simulador versus entrenamiento en modelos animales o versus diferentes métodos de entrenamiento con simulador.