Contexte
La formation chirurgicale est traditionnellement constituée d'un apprentissage où le stagiaire en chirurgie apprend à pratiquer la chirurgie sous la supervision d'un chirurgien formé. Cette intervention est coûteuse, se révèle fastidieuse, et a une efficacité variable. La chirurgie laparoscopique implique l'utilisation d'instruments fins introduits par une petite incision et est généralement considérée comme plus difficile que la chirurgie ouverte. La formation utilisant des modèles en boite (simulation physique) est une option pour compléter la formation standard de la chirurgie laparoscopique. L'impact de la formation utilisant des modèles en boite pour les stagiaires en chirurgie avec peu d'expérience laparoscopique préalable est inconnu. Nous avons cherché à déterminer si la formation utilisant des modèles en boite est utile chez ces stagiaires en termes d'amélioration des résultats techniques par une recherche exhaustive de la littérature médicale pour trouver des essais cliniques randomisés. Les essais cliniques randomisés sont souvent appelés essais contrôlés randomisés et sont la meilleure conception d'étude pour répondre à ces questions. Lorsqu'ils sont menés correctement, ils offrent les réponses les plus précises. Deux auteurs ont consulté la littérature médicale disponible jusqu'en mai 2013 et ont obtenu les informations des essais identifiés. L'utilisation de deux auteurs diminue les erreurs dans l'obtention des informations.
Les caractéristiques de l'étude
Nous avons identifié et inclus sept essais dans lesquels 249 stagiaires en chirurgie avec peu d'expérience laparoscopique préalable recevaient une formation utilisant un modèle en boite en plus de leur programme d'apprentissage standard (122 stagiaires) par rapport à un seul programme d'apprentissage standard (127 stagiaires). Le choix pour savoir si les stagiaires recevaient une formation supplémentaire utilisant un modèle en boite a été effectué de manière aléatoire, similaire à un tirage au sort. Six essais ont été réalisés aux États-Unis et un essai au Canada. Suite à la formation supplémentaire utilisant un modèle en boite ou suite au programme d'apprentissage standard, la performance des stagiaires a été évaluée lors de leur première intervention après une formation utilisant un modèle en boite et pendant la première intervention sur un humain après une durée équivalente suite à un programme d'apprentissage standard. Différents essais examinaient la performance pour différentes opérations et toutes ces opérations variaient de mineures à modérées.
Résultats principaux
Trois essais portant sur 168 stagiaires rapportaient les complications développées chez les patients pendant ou immédiatement après l'opération. Aucun décès n'était rapporté dans aucun des groupes sur 168 opérations réalisées par 168 stagiaires et nous n'étions pas en mesure de déterminer si le modèle en boite pour la formation à la chirurgie laparoscopique entraînait des complications majeures (une complication majeure chez un patient opéré par un stagiaire ayant suivi une formation standard pour 86 opérations réalisées par les stagiaires ayant suivi une formation standard par rapport à une absence de complications majeures pour 82 opérations réalisées par les stagiaires ayant suivi une formation utilisant un modèle en boite. Aucun des essais ne rapportait la qualité de vie des patients. Un essai rapportait une petite réduction de la durée de l'opération d'un peu plus de six minutes dans le groupe de formation supplémentaire utilisant un modèle en boite. Les essais restants n'avait pas rendu compte de la durée de l'opération. Dans un essai, la proportion de patients congédiés le jour même était significativement plus élevée dans le groupe de formation supplémentaire utilisant un modèle en boite (24 / 24 (100 %)) par rapport au groupe de formation standard (15 / 26 (57,7 %)). Les essais restants ne rendaient pas compte de la proportion de patients passant la nuit à l'hôpital. Aucun des essais ne rendait compte de la satisfaction des stagiaires. La performance des opérations chirurgicales, évaluée par des experts en chirurgie, était significativement meilleure dans le groupe de formation supplémentaire utilisant un modèle en boite par rapport au groupe de formation standard. Aucun des essais ne comparait la formation utilisant un modèle en boite par rapport la formation utilisant un modèle animal ou par rapport à différentes méthodes de formation utilisant un modèle en boite. Le modèle en boite pour la formation à la chirurgie laparoscopique semble améliorer les compétences techniques de l'entraînement par rapport à la formation chirurgicale standard chez les stagiaires avec peu d'expérience laparoscopique préalable. Cela pourrait également réduire la durée de l'opération et diminuer la proportion de patients devant passer la nuit à l'hôpital lorsque le stagiaire opère une hernie pour la première fois après avoir suivi une formation utilisant un modèle en boite. Toutefois, la durée du bénéfice de la formation utilisant un modèle en boite (c'est-à-dire, si ce bénéfice se poursuit lors des opérations ultérieures) est inconnue.
Qualité des preuves
Un seul essai portant sur 50 stagiaires était à faible risque de biais (aucun risque de conclusions erronées en raison de favoritisme par les investigateurs). Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très faible.
Les futures recherches
D'autres essais bien conçus avec moins de risque de biais en raison d'un plan d'étude inadéquat ou du hasard sont nécessaires. Ces essais devraient évaluer l'impact à long terme de la formation utilisant un modèle en boite sur les résultats cliniques.
Il n'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer si la formation à la chirurgie laparoscopique utilisant un modèle en boite permet de réduire la mortalité ou la morbidité. Des preuves de très faible qualité indiquent qu'elle améliore les compétences techniques par rapport à la formation chirurgicale standard chez les stagiaires ayant peu d'expérience préalable. Cela pourrait également réduire la durée de l'opération et augmenter la proportion de patients congédiés dans la journée lors de la première hernie laparoscopique totalement extrapéritonéale après la formation utilisant un modèle en boite. Toutefois, la durée du bénéfice de la formation utilisant un modèle en boite est inconnue. D'autres essais bien conçus à faible risque de biais et d'erreurs aléatoires sont nécessaires. Ces essais devraient évaluer l'impact à long terme de la formation utilisant un modèle en boite sur les résultats cliniques et comparer la formation utilisant un modèle en boite à d'autres formes de formation.
La formation chirurgicale est traditionnellement, constituée d'un apprentissage où le stagiaire en chirurgie apprend à pratiquer une intervention chirurgicale sous la supervision d'un chirurgien formé. Cela prend du temps, est coûteux et d'efficacité variable. La formation utilisant des modèles en boite sous forme de simulation physique est une option pour compléter la formation standard. Toutefois, la valeur de cette modalité sur les stagiaires ayant peu d'expérience laparoscopique préalable est inconnue.
Comparer les bénéfices et les inconvénients de la formation utilisant des modèles en boite pour les stagiaires ayant peu d'expérience laparoscopique préalable par rapport à une formation chirurgicale standard ou à une formation supplémentaire utilisant un modèle animal.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à mai 2013.
Nous avions prévu d'inclure tous les essais cliniques randomisés comparant la formation utilisant des modèles en boite par rapport à d'autres formes de formations, incluant la formation laparoscopique standard et la formation supplémentaire utilisant un modèle animal pour les stagiaires avec peu d'expérience laparoscopique préalable. Nous avions également prévu d'inclure les essais comparant différentes méthodes de formation utilisant des modèles en boite.
Deux auteurs ont identifié les essais et recueilli les données. Nous avons analysé les données avec le modèle à effets fixes et les modèles à effets aléatoires à l'aide de Review Manager 5. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé le risque relatif (RR), la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % basés sur une analyse en intention de traiter lorsque cela était possible.
Nous avons identifié huit essais qui répondaient aux critères d'inclusion. Un essai incluant 17 stagiaires en chirurgie n'a pas contribué à la méta-analyse. Nous avons inclus sept essais (249 stagiaires en chirurgie appartenant à diverses années postdoctorales, allant de la première à la quatrième année) dans lesquels les participants ont été randomisés pour une formation supplémentaire utilisant des modèles en boite (122 stagiaires) par rapport à des formations standard (127). Un seul essai (50 stagiaires) était à faible risque de biais. Les modèles en boite pour la formation utilisés dans les sept étaient des simulateurs vidéo. Six essais étaient réalisés aux États-Unis et un essai au Canada. Les opérations dans lesquelles l'évaluation finale était réalisée incluaient une hernie laparoscopique totalement extrapéritonéale, la cholécystectomie laparoscopique, la ligature des trompes laparoscopique, la salpingectomie partielle par laparoscopie et la salpingectomie bilatérale à mi- segment par laparoscopie. Les dernières évaluations étaient effectuées sur une seule procédure opératoire.
Aucun décès n'était rapporté dans trois essais (formation supplémentaire utilisant un modèle en boite 0 / 82 (0 %) par rapport à la formation standard 0 / 86 (0 %); RR non estimable; preuves de très faible qualité). Les autres essais ne rendaient pas compte de la mortalité. L'effet estimé sur les événements indésirables graves était compatible avec un effet bénéfique et un effet nocif (trois essais; 168 patients; formation supplémentaire utilisant un modèle en boite 0 / 82 (0 %) par rapport à la formation standard 1 / 86 (1,1 %); RR 0,36; IC à 95 % 0,02 à 8,43; preuves de très faible qualité). Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie des patients. La durée opératoire était significativement plus courte dans le groupe de formation supplémentaire utilisant un modèle en boite par rapport au groupe de formation standard (1 essai; 50 patients; DM -6,50 minutes; IC à 95 % -10,85 à -2,15). La proportion de patients congédiés dans la journée était significativement plus élevée dans le groupe de formation supplémentaire utilisant un modèle en boite par rapport au groupe de formation standard (1 essai; 50 patients; formation supplémentaire utilisant un modèle en boite 24 / 24 (100 %) par rapport à la formation standard 15 / 26 (57,7 %); RR 1,71; IC à 95 % 1,23 à 2,37). Aucun des essais ne rendait compte de la satisfaction des stagiaires. La performance opératoire était significativement meilleure dans le groupe de formation supplémentaire utilisant un modèle en boite par rapport au groupe de formation standard (sept essais; 249 stagiaires; DMS de 0,84; IC à 95 % 0,57 à 1,10).
Aucun des essais ne comparait la formation utilisant un modèle en boite par rapport à la formation utilisant un modèle animal ou par rapport à différentes méthodes de formation utilisant un modèle en boite.