Muitos derrames (acidentes vasculares cerebrais ou AVC) são devidos ao bloqueio súbito de uma artéria no cérebro (isso é chamado de “AVC isquêmico”). O tratamento com remédios que desmancham o coágulo que bloqueia a passagem do sangue (também chamado de tratamento trombolítico) pode ajudar as pessoas que tiveram esse tipo AVC a terem uma boa recuperação. Esta revisão teve como objetivo descobrir se havia diferenças importantes entre diferentes tipos de remédios que dissolvem os coágulos (trombolíticos). Também visava descobrir se o efeito mudava quando o mesmo remédio era dado em doses diferentes ou usando diferentes formas de aplicação (por exemplo, injetar o trombolítico numa veia ou numa artéria). A revisão, que incluiu 20 estudos envolvendo 2.527 participantes, encontrou alguma evidência de que dar doses menores dos trombolíticos traria menos risco de o paciente ter uma hemorragia grave no cérebro. No entanto, não ficou claro se dar doses menores de trombolíticos traria os mesmos benefícios do que dar doses maiores. Não encontramos evidência de que um medicamento trombolítico fosse claramente melhor do que outro, ou que injetar o trombolítico na artéria seria melhor do que na veia. Portanto, são necessários mais estudos, grandes e do tipo randomizado, para saber qual medicamento (ou dose ou via de administração) seria melhor para desmanchar o coágulo no cérebro de quem sofreu um AVC isquêmico agudo. Na atualidade, o uso do trombolítico “rt-PA”, um remédio licenciado para uso em muitos países, deve ser considerado como a melhor opção de tratamento na prática clínica.
Os limitados dados existentes sugerem que administrar trombolíticos em doses mais elevadas aumenta a taxa de hemorragia intracraniana. No entanto, a evidência é insuficiente para concluir se doses menores de trombolíticos seriam mais efetivas do que doses mais altas, ou se um medicamento seria melhor do que outro, ou qual seria a melhor via de administração, para pacientes com AVC isquêmico agudo. Na atualidade, o uso de rt-PA na dose de 0,9 mg/kg por via intravenosa, como licenciado em muitos países, parece ser a melhor opção terapêutica; outras drogas, doses ou vias de administração só devem ser usadas em estudos.
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma causa importante de morte e invalidez em todo o mundo. Os trombolíticos com ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA) estão licenciados em muitos países para o tratamento do AVC isquêmico agudo nas primeiras horas após o início dos sintomas. Diversos ensaios clínicos randomizados (ECR) e uma revisão Cochrane de 2009 mostraram que os trombolíticos reduzem a proporção de pacientes que ficam dependentes após terem um AVC isquêmico agudo; porém, esse tipo de medicamento também aumenta o risco de os pacientes terem hemorragia intracraniana. Se existissem alternativas terapêuticas com os mesmos benefícios mas com menor risco de hemorragia, isso poderia aumentar o uso dos trombolíticos para esse tipo de paciente. A maioria dos ECR até hoje testaram o uso de rt-PA na dose de 0,9 mg/kg, por via endovenosa. Porém, é possível que outros agentes trombolíticos, outras doses e outras vias de administração possam trazer mais benefícios e menos riscos.
Avaliar os riscos e benefícios de diferentes agentes trombolíticos, usados em diferentes doses e vias de administração, para o tratamento de pacientes com AVC isquêmico agudo.
Fizemos buscas no Cochrane Stroke Group Trials Register (maio de 2012), MEDLINE (1966 a maio de 2012) e EMBASE (1980 até maio de 2012) e em plataformas de registro de estudos em andamento. Também fizemos buscas manuais em revistas e anais de conferências, e entramos em contato com pesquisadores e empresas farmacêuticas.
Incluímos estudos clínicos randomizados (ECR) e quasi-randomizados, sem fatores de confusão, que testaram o uso de diferentes doses de um mesmo agente trombolítico, ou diferentes agentes ou o mesmo agente administrado por diferentes vias, em pacientes com diagnóstico confirmado de AVC isquêmico agudo.
Dois revisores avaliaram a qualidade e a elegibilidade dos estudos independentemente e fizeram a extração de dados usando um formulário criado especificamente para esta revisão. Comparamos os dados e discutimos as discrepâncias até chegarmos a um consenso. Sempre que necessário, entramos em contato com os autores dos estudos para obter traduções e informações adicionais.
Incluímos 20 ECR envolvendo 2.527 pacientes. A ocultação de alocação foi mal descrita nos estudos. Treze estudos (N = 1.433 pacientes) compararam diferentes doses do ativador de plasminogênio tecidual, uroquinase, desmoteplase ou tenecteplase. Cinco estudos (N = 875 pacientes) compararam diferentes medicamentos (ativador de plasminogênio tecidual versus uroquinase, uroquinase cultivada em tecidos versus uroquinase convencional, tenecteplase versus ativador do plasminogênio tecidual). Cinco estudos (N = 485) compararam diferentes vias de administração. Como alguns ECR compararam diferentes medicamentos e doses diferentes, alguns pacientes foram incluídos em duas análises. O risco de hemorragia intracraniana fatal foi cerca de três vezes maior nos pacientes que receberam doses mais elevadas de trombolíticos do que nos pacientes que receberam doses mais baixas do mesmo medicamento: odds ratio (OR) 2,71, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,22 a 6,04. Não houve diferença no número de pacientes que morreram ou ficaram dependentes no final do acompanhamento, na comparação entre os grupos de doses maiores versus menores: OR 0,86, IC 95% 0,62-1,19. O uso de doses altas de desmoteplase aumentou o risco de mortes no final do acompanhamento: OR 3,21, IC 95% 1,23 - 8,39. Não encontramos nenhuma evidência de benefício da administração medicamentosa intra-arterial em comparação com a intravenosa.
Tradução do Cochrane Brasil. Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br