คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
รีวิวนี้ทบทวนการทดลองที่ประเมินผลของสารป้องกันต่ออาการปวดท้องน้อย อัตราการเกิดมีชีพ อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก การเกิดพังผืดและคะแนนพังผืด (มาตรวัดของความรุนแรงของพังผืด) ภายหลังการผ่าตัด
ความเป็นมา
ปัญหาที่พบบ่อยภายหลังการผ่าตัดเในอุ้งเชิงกรานคือการเกิดพังผืด คือการที่พื้นผิวของสองโครงสร้างในอุ้งเชิงกรานที่แยกกัน (เช่น เยื่อบุด้านในของผนังอุ้งเชิงกรานหรืออวัยวะในอุ้งเชิงกราน เช่น มดลูก รังไข่ กระเพาะปัสสาวะหรือลําไส้) เข้ามาติดกัน ในระหว่างการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน, กลยุทธ์ในการลดการเกิดพังผืดในอุ้งเชิงกรานรวมถึงการวางสิ่งกีดขวางทางกายภาพสังเคราะห์ระหว่างโครงสร้างในอุ้งเชิงกราน
ลักษณะของการศึกษา
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) 19 เรื่อง ที่รวมสตรี 1316 คนที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา การทดลองเหล่านี้ประเมินชนิดของสารกีดขวางเพื่อป้องกันการเกิดพังผืดและเทียบกับสารดังกล่าวกับสารอื่น ๆ หรือไม่มีการรักษา ข้อมูลเป็นปัจจุบันถึงสิงหาคม 2019 RCTs 13 เรื่อง รายงานการได้รับทุนสนับสนุน; การศึกษาอื่น ๆ ไม่ได้ระบุแหล่งที่มาของเงินทุนของพวกเขา
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ไม่มีการศึกษารายงานผลของสารป้องกันที่ใช้ในระหว่างการผ่าตัดอุ้งเชิงกรานต่ออาการปวดในอุ้งเชิงกรานหรืออัตราการเกิดมีชีพในหมูสตรีวัยเจริญพันธุ์
หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นว่าเซลลูโลสที่ออกซิไดซ์และคอลลาเจนร่วมกับโพลีเอธิลีนไกลคอลบวกกลีเซอรอลอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการไม่รักษาในการลดความเสี่ยงของการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดอุ้งเชิงกราน
การศึกษา 1 เรื่อง รายงานผลของเมมเบรนคอลลาเจนกับโพลีเอธิลีนไกลคอลบวกกลีเซอรอลต่อคะแนนพังผืดหลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม เนื่องจากวิธีการรายงานข้อมูลเหล่านี้ เราจึงไม่สามารถตีความได้ว่าวิธีการนั้นมีผลหรือไม่ ไม่มีการศึกษารายงานผลของเซลลูโลสที่ออกซิไดซ์ต่อคะแนนพังผืด
การศึกษา 1 เรื่อง รายงานผลของเมมเบรนคอลลาเจนกับโพลีเอธิลีนไกลคอลบวกกลีเซอรอลต่ออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก อย่างไรก็ตามหลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก เราไม่แน่ใจว่าวิธีการนี้นําไปสู่อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกสูงกว่าการไม่รักษาหรือไม่ ไม่มีการศึกษารายงานผลของวิธีการอื่น ๆ ต่ออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก
สองการศึกษาเปรียบเทียบผลของ polytetrafluoroethylene แบบขยาย และออกซิไดซ์เซลลูโลสต่อคะแนนพังผืดและการเกิดพังผืด อย่างไรก็ตามหลักฐานนีมีคุณภาพต่ำมากและเราไม่มั่นใจว่าวิธีการใดมีประสิทธิภาพมากกว่าวิธีอื่น ๆ ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบผลสัมพัทธ์ของวิธีการเหล่านี้ต่ออาการปวดอุ้งเชิงกราน อัตราการเกิดมีชีพหรืออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก
เราพบว่าไม่มีหลักฐานที่สรุปเกี่ยวกับประสิทธิผลสัมพัทธ์ของวิธีการใด ๆ ที่ถูกรายงานมา ไม่มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยตรงที่เกิดจากสารป้องกัน
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง (very low to moderate quality) ข้อจํากัดที่พบมากที่สุดคือ imprecision (ผู้เข้าร่วมน้อยและช่วงความเชื่อมั่นกว้าง) และการรายงานที่ไม่ดีของวิธีการศึกษา การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับการสนับสนุนในเชิงพาณิชย์และอคติการตีพิมพ์ไม่สามารถตัดออกได้
ไม่มีการศึกษารายงานผลของสารป้องกันที่ใช้ในระหว่างการผ่าตัดอุ้งเชิงกรานต่ออาการปวดในอุ้งเชิงกรานหรืออัตราการเกิดมีชีพในหมู่สตรีวัยเจริญพันธุ์
จึงเป็นการยากที่จะได้ข้อสรุปที่น่าเชื่อถือเนื่องจากการขาดหลักฐานและการศึกษาที่รวบรวมมีคุณภาพต่ำ จากข้อควรระวังนี้ หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นว่าเมมเบรนคอลลาเจนร่วมกับโพลีเอธิลีนไกลคอลและกลีเซอรอลอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการไม่รักษาในการลดความเสี่ยงของการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดอุ้งเชิงกราน หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำยังแสดงให้เห็นว่าเซลลูโลสออกซิไดซ์อาจลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดซ้ำ เมื่อเทียบกับการไม่รักษาเมื่อผ่าตัดเปิดหน้าท้อง จึงไม่สามารถสรุปผลสัมพันธของประสิทธิภาพของวิธีการเหล่านี้เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ
ไม่มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยตรงที่เกิดจากสารป้องกัน คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง (very low to moderate quality) ข้อจํากัดที่พบมากคือ imprecision และการรายงานที่ไม่ดีของวิธีการศึกษา การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับการสนับสนุนในเชิงพาณิชย์และอคติการตีพิมพ์ไม่สามารถตัดออกได้
พังผืดในอุ้งเชิงกรานสามารถเกิดได้จากการอักเสบ, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, หรือการบาดเจ็บจากการผ่าตัด กลยุทธ์ในการลดการเกิดพังผืดของอุ้งเชิงกรานรวมถึงการวางสารป้องกัน เช่น เซลลูโลสออกซิไดซ์, polytetrafluoroethylene, และ fibrin หรือแผ่นคอลลาเจนระหว่างโครงสร้างในอุ้งเชิงกราน
เพื่อประเมินผลของสารป้องกันที่ใช้ในระหว่างการผ่าตัดอุ้งเชิงกรานต่ออัตราการเจ็บปวด, การเกิดมีชีพ, และ พังผืดหลังผ่าตัดในสตรีวัยเจริญพันธุ์
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้ในเดือนสิงหาคม 2019: the Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Specialised Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PsycINFO, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Epistemonikos และฐานการลงทะเบียนการทดลอง เราทำการสืบค้นรายชื่อเอกสารอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้องและทำการสืบค้นด้วยมือในหนังสือที่รวบรวมบทความวิจัยที่เกี่ยวข้อง เราติดต่อบริษัทยาสําหรับข้อมูลและ สืบค้นด้วยมือค้นหาวารสารที่เกี่ยวข้องและบทคัดย่อการประชุม
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) เกี่ยวกับการใช้สารป้องกันเทียบกับสารป้องกันชนิดอื่น ๆ, ยาหลอก, หรือการไม่ป้องกันการเกิดพังผืดในสตรีที่ผ่าตัดนรีเวชวิทยา
ผู้วิจัยสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน ตรวจสอบอคติและประเมินคุณภาพอย่างอิสระต่อกัน คัดลอกและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมมได้ เราคํานวณ odds ratios (ORs) หรือความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) ร่วมกับช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) โดยใช้ fixed-effect model เราประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานโดยใช Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
เรารวบรวม 19 RCTs (สตรี 1316 คน) RCTs 7 เรื่อง ทำการสุ่มสตรี; ส่วนการทดลองที่เหลือทำการสุ่มอวัยวะในอุ้งเชิงกราน การส่องกล้อง (RCTs 8 เรื่อง) และการเปิดหน้าท้อง (RCTs 11 เรื่อง) เป็นเทคนิคการผ่าตัดหลัก ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดได้แก่ การผ่าตัดเนื้องอกมดลูก (RCTs 7 เรื่อง), การผ่าตัดรังไข่ (5 RCTs), การผ่าตัดพังผืดในอุ้งเชิงกราน (RCTs 5 เรื่อง), เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (RCT 1 เรื่อง), และการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาโดยรวม (RCT 1 เรื่อง) ข้อบ่งชี้เพียงข้อเดียวสําหรับการผ่าตัดในสาม RCTs คือภาวะมีบุตรยาก RCTs 13 เรื่อง รายงานว่าได้รับทุนสนับสนุน; ส่วนการศึกษาอื่น ๆ ไม่ได้ระบุแหล่งที่มาของเงินทุน
ไม่มีการศึกษารายงานผลลัพธ์หลักเกี่ยวกับอาการปวดในอุ้งเชิงกรานและอัตราการเกิดมีชีพ
เซลลูโลส์ออกซิไดซ์เทียบกับไม่มีการรักษาในการผ่าตัดส่องกล้องหรือเปิดหน้าท้อง (RCTs 13 เรื่อง)
จากการส่องกล้องประเมินภายหลัง, เราไม่มั่นใจว่าการใช้ออกซิไดส์เซลลูโลสในการผ่าตัดส่องกล้อง ลดอุบัติการณ์ของ การเกิดพังผืดใหม่ (OR 0.50, 95% CI 0.30 ถึง 0.83, RCTs 3 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 360 คน; I² = 75%; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก) หรือของพังผืดที่เกิดขึ้นอีกครั้ง (OR 0.17, 95% CI 0.07 ถึง 0.41, RCTs 3 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 100 คน; I² = 36%; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก)
จากการส่องกล้องประเมินภายหลัง, เราไม่มั่นใจว่าออกซิไดส์เซลลูโลส ส่งผลต่ออุบัติการณ์ของ การเกิดพังผืดใหม่หลังจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (OR 0.72, 95% CI 0.42 ถึง 1.25, RCT 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 271 คน; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก) อย่างไรก็ตาม, อุบัติการณ์ของพังผืดที่เกิดขึ้นอีกครั้งอาจลดลงในกลุ่มที่ใช้การรักษา (OR 0.38, 95% CI 0.27 ถึง 0.55, RCTs 6 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 554 คน; I² = 41%; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ)
ไม่มีการศึกษารายงานผลต่ออาการปวดอุ้งเชิงกราน อัตราการเกิดมีชีพ คะแนนพังผืดหรืออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก
Expanded polytetrafluoroethylene เทียบกับออกซิไดซ์เซลลูโลสในการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา (RCTs 2 เรื่อง)
เราไม่แน่ใจว่า polytetrafluoroethylene แบบขยายลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดใหม่เมื่อส่องกล้องดูครั้งที่สอง (OR 0.93, 95% CI 0.26 ถึง 3.41, ผู้เข้าร่วม 38 คน; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก) นอกจากนี้เรายังไม่แน่ใจว่า polytetrafluoroethylene แบบขยายส่งผลให้คะแนนพังผืดลดลง (จาก 11 แต้ม) (MD -3.79, 95% CI -5.12 ถึง -2.46, ผู้เข้าร่วม 62 คน; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก) หรือลดความเสี่ยงของการเกิดพังผืดซ้ำ (OR 0.13, 95% CI 0.02 ถึง 0.80, ผู้เข้าร่วม 23 คน; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก) เมื่อเทียบกับเซลลูโลสออกซิไดซ์
ไม่มีการศึกษารายงานผลต่ออาการปวดอุ้งเชิงกราน อัตราการเกิดมีชีพ คะแนนพังผืดหรืออัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก
เมมเบรนคอลลาเจนที่มีเอทิลีนไกลคอลและกลีเซอรอลเมื่อเทียบกับไม่มีการรักษาในการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา (RCT 1 เรื่อง)
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าเมมเบรนคอลลาเจนที่มีไกลคอลและกลีเซอรอลอาจลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดเมื่อส่องกล้องดูครั้งที่สอง (OR 0.04, 95% CI 0.00 ถึง 0.77, ผู้เข้าร่วม 47 คน; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ) เราไม่มั่นใจว่าเยื่อหุ้มคอลลาเจนที่มีไกลคอลและไกลคอลไกลคอลปรับปรุงอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (OR 5.69, 95% CI 1.38 ถึง 23.48, ผู้เข้าร่วม 39 คน; หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก)
การศึกษาหนึ่งรายงานคะแนนพังผืด แต่รายงานแบบคะแนนมัธยฐานแทนที่จะรายงานคะแนนเฉลี่ย (คะแนนมัธยฐาน 0.8 ในกลุ่มการรักษา เทียบกับ คะแนนมัธยฐาน 1.2 ในกลุ่มควบคุม) ดังนั้นจึงไม่สามารถรวมอยู่ในการวิเคราะห์เมตต้าได้ ค่า P value ที่ถูกรายงาน คือ 0.230 และไม่มีหลักฐานแสดงให้เห็นความแตกต่างระหว่างการรักษาและกลุ่มควบคุม
ไม่มีการศึกษารายงานผลต่ออาการปวดอุ้งเชิงกราน อัตราการเกิดมีชีพ
รวมทั้งสิ้น 15 จาก 19 RCTs ที่ถูกรวบรวมอยู่ในรีวิวนี้รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ไม่มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยตรงที่เกิดจากสารป้องกัน
แปลโดย นพ. เจน โสธรวิทย์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 เมษายน 2020