ประเด็นปัญหาคืออะไร
หลังคลอดเด็กทารกมักถูกแยกจากมารดา การดูแลตามมาตรฐานของโรงพยาบาล ทารกแรกเกิดมักได้รับความอบอุ่นโดยการห่อตัว การโอบกอดของมารดา การให้ทารกนอนในเตียงนอนเด็ก หรือให้นอนใต้เครื่องให้ความอบอุ่น การสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อ คือ การให้ทารกได้สัมผัสกับอกของมารดาโดยไม่มีสิ่งห่อหุ้มร่างกายหลังคลอดทันทีหรือหลังคลอดไม่นาน การสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อทันที คือ ภายใน 10 นาทีหลังคลอด ส่วนการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้ออย่างรวดเร็ว คือ ภาย 10 นาทีหลังคลอดจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอด เราต้องการทราบว่าการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อทันทีหรืออย่างรวดเร็วสามารถเพิ่มความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้หรือไม่ และสามารถเพิ่มความสามารถในการปรับตัวของทารกสู่โลกภายนอกได้หรือไม่
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
เป็นที่ทราบกันดีว่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ก่อให้เกิดประโยชน์ทั้งต่อมารดาและทารก การศึกษาครั้งนี้ต้องการทราบถึงประโยชน์ของการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อทันทีหรืออย่างรวดเร็วต่อความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยแม่ การสัมผัสกันอย่างรวดเร็วอาจช่วยทำให้ทารกได้รับความอบอุ่น ทำให้จิตใจสงบ และช่วยเพิ่มความคุ้นเคยต่อการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมภายนอกมดลูก
เราพบหลักฐานอะไร
เราสืบค้นงานวิจัยที่เป็นการศึกษาเชิงทดลองที่มีการสุ่มคนเข้ากลุ่ม ที่ศึกษาเกี่ยวกับการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อทันทีและอย่างรวดเร็วจนถึงวันที่ 17 ธันวาคม 2558 เราพบงานวิจัยทั้งหมด 38 งานวิจัย กลุ่มที่ศึกษาจำนวน 3472 คน งานวิจัยส่วนมากเปรียบเทียบการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้ออย่างรวดเร็วกับการดูแลตามมาตรฐานของโรงพยาบาล ศึกษาในมารดาที่มีสุขภาพดีและทารกที่คลอดครบกำหนดอายุครรภ์ พบ 8 งานวิจัยที่มารดาคลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง และ 6 งานวิจัยที่ศึกษาในกลุ่มทารกที่คลอดก่อนกำหนดแต่มีสุขภาพดี อายุครรภ์ตั้งแต่ 35 สัปดาห์ขึ้นไป มารดาส่วนมากที่ได้สัมผัสเนื้อแนบเนื้อกับบุตร ได้เลี้ยงทารกด้วยนมแม่ตั้งแต่ 1 ถึง 4 เดือน หลังคลอด (ผลจาก 14 งานวิจัย มารดาจำนวน 887 คน คุณภาพของหลักฐานที่พบอยู่ในระดับปานกลาง) มารดาที่ได้สัมผัสเนื้อแนบเนื้อกับทารกจะเลี้ยงลูกด้วยน้ำนมของตนเองระยะเวลานานกว่า โดยเฉลี่ยจะมากกว่า 60 วัน (ผลจาก 6 งานวิจัย มารดาจำนวน 264 คน คุณภาพของหลักฐานที่พบอยู่ในระดับต่ำ) ทารกที่ได้รับการสัมผัสเนื้อแนบเนื้อกับมารดาส่วนมากจะมีความสำเร็จของการกินนมแม่ในครั้งแรก (ผลจาก 5 งานวิจัย มารดาจำนวน 575 คน) ทารกที่ได้รับการสัมผัสเนื้อแนบเนื้อจะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า (ผลจาก 3 งานวิจัย มารดาจำนวน 144 คน คุณภาพของหลักฐานที่พบอยู่ในระดับต่ำ)แต่พบว่าอุณหภูมิกายไม่แตกต่างจากทารกที่ได้รับการดูแลตามมาตรฐาน (ผลจาก 6 งานวิจัย มารดาจำนวน 558 คน คุณภาพของหลักฐานที่พบอยู่ในระดับต่ำ) เรามีจำนวนของทารกจากงานวิจัยที่นำเข้ามาศึกษาค่อนข้างน้อย และคุณภาพของหลักฐานที่พบอยู่ในระด่ำ จึงเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยากในการวิเคราะห์ผลการศึกษาสำหรับทารก
มารดาที่คลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอาจเป็นประโยชน์ต่อกการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้ออย่างรวดเร็วมากกว่า และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ส่วนมากประสบความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะเวลาตั้งแต่ 1 ถึง 4 เดือน (ผลจาก 14 งานวิจัย มารดาจำนวน 887 คน คุณภาพของหลักฐานที่พบอยู่ในระดับปานกลาง) แต่หลักฐานที่พบมีจำนวนของมารดาไม่เพียงพอจึงเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยากในการวิเคราะห์ผลการศึกษา
เราพบว่าประโยชน์ที่เกิดจากการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อทันทียังไม่ชัดเจนเท่ากับการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อหลังจากที่นำทารกไปทำความสะอาดและตรวจร่างกายแล้ว เราไม่พบว่าการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อของมารดาและทารกในระยะเวลายาวนานจะเกิดประโยชน์ (มากกว่า 1 ชั่วโมง) เมื่อเปรียบเทียบกับการสัมผัสน้อยกว่า 1 ชั่วโมง การศึกษาเชิงทดลองในอนาคตควรมีจำนวนมารดาและทารกมากขึ้น อาจช่วยให้คำตอบที่ได้มีความชัดเจนมากยิ่งขึ้น
การสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อระหว่างมารดาและทารกมีคำนิยามที่หลากหลาย มีวิธีการวัดและระยะเวลาที่แตกต่างกัน มารดาและบุคลากรทางการแพทย์ต่างรู้ว่าตนเองกำลังอยู่ในระหว่างการเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาวิจัย มารดาที่อยู่ในกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามมาตรฐานได้รับการส่งเสริมการให้นมที่หลากหลาย ความแตกต่างดังกล่าวทำให้เกิดความแตกต่างระหว่างงานวิจัยอย่างมาก และทำให้คุณภาพของหลักฐานที่พบอยู่ในระดับต่ำ งานวิจัยส่วนมากมีขนาดตัวอย่างน้อย พบว่ามีจำนวนน้อยกว่า 100 คน
หมายความว่าอย่างไร
หลักฐานที่พบจากการทบทวนวรรณกรรมที่ปรับปรุงให้ทันสมัยสามารถนำไปใช้เพื่อสนับสนุนการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่โดยการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อแบบทันทีและรวดเร็ว การสัมผัสใกล้ชิดระหว่างมารดาและทารกเป็นเรื่องที่สำคัญเนื่องจากเป็นที่ทราบกันว่าการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ช่วยให้ทารกไม่เจ็บป่วยและมีสุขภาพที่ดี มารดาที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอาจเป็นประโยชน์ต่อการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้ออย่างรวดเร็ว แต่เราต้องการงานวิจัยที่มากกว่านี้เพื่อยืนยันผลการศึกษาดังกล่าว เรายังไม่รู้ว่าการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้ออย่างรวดเร็วในเด็กทารกที่มีสุขภาพดีจะช่วยให้เกิดการปรับตัวของทารกสู่โลกภายนอกได้อย่างราบรื่นหรือไม่ ในอนาคตหากมีงานวิจัยที่มีคุณภาพดีอาจช่วยทำให้เข้าใจได้มากขึ้น อย่างไรก็ตามพวกเรามีความกังวลเกี่ยวกับคุณภาพงานวิจัย และเราไม่พบหลักฐานเกี่ยวกับความเสี่ยงจากงานวิจัยที่นำเข้า เราจึงว่าหลักฐานที่พบสนับสนุนว่าการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้ออย่างรวดเร็วเป็นการดูแลที่สามารถปฏิบัติได้สำหรับเด็กทารกที่มีสุขภาพดีรวมถึงทารกที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและทารกที่คลอดตั้งแต่ตั้งอายุครรภ์ 35 สัปดาห์
หลักฐานนี้สนับสนุนให้ใช้การสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อในการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การศึกษาในอนาคตควรมีขนาดตัวอย่างที่ใหญ่เพียงพอเพื่อยืนยันผลทางสรีรวิทยาของทารกระหว่างคลอดจนมีชีวิตออกมาสู่ภายนอกมดลูก และแสดงให้เห็นถึงผลตอบสนองและระยะเวลาเริ่มต้นที่เหมาะสม คุณภาพของระเบียบวิธีวิจัยของการศึกษายังคงเป็นปัญหา และการศึกษาขนาดเล็กนำเสนอผลลัพธ์ที่แตกต่างโดยแตกต่างที่สเกลการวัดและมีข้อจำกัดของข้อมูล ซึ่งนั่นทำให้เกิดข้อจำกัดในความน่าเชื่อถือถึงประโยชน์ในการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อสำหรับทารก ผลการทบทวนวรรณกรรมของเรานำเข้าเฉพาะการศึกษาที่ทารกมีสุขภาพดี โดยจำกัดลักษณะทางสุขภาพ ซึ่งนั่นทำให้การแปลความหมายมีความซับซ้อน
การแยกกันระหว่างมารดาและทารกหลังคลอดเป็นเรื่องปกติที่เกิดขึ้น การดูแลตามมาตรฐานของโรงพยาบาล ทารกแรกเกิดมักได้รับความอบอุ่นโดยการห่อตัว การโอบกอดของมารดา การให้ทารกนอนในเตียงนอนเด็ก หรือให้นอนใต้เครื่องให้ความอบอุ่น ตามทฤษฎีแล้วการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อควรเริ่มหลังคลอดและควรทำอย่างต่อเนื่องจนสิ้นสุดการการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในครั้งแรก การสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อ คือ การวางทารกตัวเปล่าที่ได้รับการเช็ดตัวให้แห้งแล้วไว้บนหน้าอกของมารดาในท่านอนคว่ำและห่อตัวด้วยผ้าห่ม ตามที่นักประสาทวิทยาของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมได้กล่าวว่า การสัมผัสกันอย่างใกล้ชิดสามารถกระตุ้นระบบประสาทและพฤติกรรมเพื่อเติมเต็มความต้องการพื้นฐานทางชีวภาพ ในช่วงเวลาหลังคลอดทันทีนับเป็บช่วงเวลาที่ทารกไวต่อสิ่งกระตุ้นสำหรับการกำหนดกระบวนการทำงานของอวัยวะในร่างกายและพฤติกรรม
เพื่อประเมินผลของการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อทันทีหรืออย่างรวดเร็วในทารกแรกเกิดที่มีสุขภาพดีเปรียบเทียบกับการสัมผัสตามปกติต่อการเริ่มและการรักษาสภาพของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และกระบวนการทำงานของอวัยวะภายในร่างกายของทารก
เราได้สืบค้นงานวิจัยเชิงทดลองในฐานข้อมูลของกลุ่ม Cochrane Pregnancy and Childbirth จนถึงวันที่ 17 ธันวาคม 2015 ได้ติดต่อกับเจ้าของงานวิจัย และได้ขอรับคำปรึกษา Dr Susan Ludington เกี่ยวกับบรรณานกุรมของการโอบกอดแบบจิงโจ้ และทบทวนรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ได้รับ
การศึกษาเชิงทดลองที่มีการสุ่มคนเข้ากลุ่มดังกล่าวเปรียบเทียบระหว่างการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อแบบทันทีหรืออย่างรวดเร็วกับการดูแลตามมาตรฐานของโรงพยาบาล
ผู้วิจัย 2คนได้ทำการประเมินงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเข้า และการประเมินความเสี่ยง การคัดแยกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของเกรด (GRADE)
เรานำเข้าการศึกษาจำนวน 46 เรื่อง มารดาและทารกจำนวน 3850 คนและบุตรของหญิงตั้งครรภ์ การศึกษาของเราได้วิเคราะห์ข้อมูลจากการศึกษาจำนวน 38 เรื่อง มารดาและทารกจำนวน 3472 คน ดำเนินการศึกษาใน 21 ประเทศ การศึกษาที่นำเข้าส่วนใหญ่มีจำนวนขนาดตัวอย่างน้อย (การศึกษาจำนวน 12 เรื่องมีจำนวนหญิงตั้งครรภ์มากกว่า 100 คน) 8 งานวิจัยที่คัดมารดาที่ได้สัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ทารกทั้งหมดที่นำเข้าการศึกษามีสุขภาพดี ส่วนใหญ่เป็นทารกที่คลอดครบกำหนด 6 งานวิจัยศึกษาในทารกที่คลอดก่อนกำหนดหลังอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ การศึกษาที่นำเข้าไม่มีการศึกษาใดเลยที่คุณภาพด้านระเบียบวิธีวิจัย และการรายงานผลอยู่ในระดับดี ไม่มีการศึกษาใดเลยที่ประสบความสำเร็จในการปกปิดกลุ่มตัวอย่าง และผลการวิเคราะห์ทั้งหมดมีความไม่ชัดเจนเนื่องจากมีขนาดตัวอย่างน้อย ผลการวิเคราะห์จากแต่ละรายงานวิจัยมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเนื่องจากมีความแตกต่างกันระหว่างการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อกับการดูแลตามมาตรฐาน
ผลการศึกษาของมารดา
มารดาส่วนมากที่ได้สัมผัสเนื้อแนบเนื้อกับบุตร ได้เลี้ยงทารกด้วยนมแม่ตั้งแต่ 1 ถึง 4 เดือน หลังคลอดมากกว่ากลุ่มที่การดูแลตามมาตรฐาน อย่างไรก็ตาม แม้ว่ามีความไม่ชัดเจนถึงค่าการประมาณเนื่องจากอคติของงานวิจัยที่นำเข้า (risk ratio (RR) 1.24, 95% CI 1.07 ถึง 1.43; จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 887 คน; จำนวนงานวิจัย 14 งานวิจัย; I² ร้อยละ 41; การประเมิน GRADE: คุณภาพอยู่ในระดับปานกลาง) นอกจากนี้มารดาที่ได้สัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อได้ให้ทารกกินนมแม่ยาวนานกว่า อย่างไรก็ตามยังมีข้อจำกัดของข้อมูล (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) 64 วัน, 95% CI 37.96 ถึง 89.50; จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 264 คน; จำนวนงานวิจัย 6 งานวิจัย; การประเมิน GRADE คุณภาพอยู่ในระดับต่ำ); ผลการศึกษานี้ได้จากการวิเคราะห์ความไวโดยการนำผลการศึกษาออก 1 การศึกษา ซึ่งเป็นการศึกษาที่มีผลทำให้เกิดความแตกต่างในผลลัพธ์หลัก มารดาที่ได้สัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อมีโอกาสที่จะเข้าให้นมทารกอย่างเดียว (exclusively breastfeed) ตั้งแต่ออกจากโรงพยาบาลจนถึง 1 เดือนหลังคลอด และจาก 6 สัปดาห์จนถึง 6 เดือนหลังคลอด อย่างไรก็ตามผลการวิเคราะห์ทั้งสองอย่างมีความแตกต่างระหว่างงานวิจัยที่นำเข้าค่อนข้างมาก (ตั้งแต่ออกจากโรงพยาบาล RR 1.30, 95% CI 1.12 ถึง 1.49; จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 711 คน; จำนวนงานวิจัย 6 งานวิจัย; I² ร้อยละ 44; การประเมิน GRADE: คุณภาพอยู่ในระดับปานกลาง; ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ RR 1.50, 95% CI 1.18 ถึง 1.90; จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 640 คน; จำนวนงานวิจัย 7 งานวิจัย; I² ร้อยละ 62; การประเมิน GRADE: คุณภาพอยู่ในระดับปานกลาง)
มารดาที่ได้สัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อมีค่าเฉลี่ยคะแนนประสิทธิผลของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สูงกว่า ความแตกต่างระหว่างงานวิจัยอยู่ในระดับปานกลาง (ประเมินโดยใช้แบบประเมิน Infant Breastfeeding Assessment Tool: IBFAT) MD 2.28, 95% CI 1.41 ถึง 3.15; จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 384 คน; จำนวนงานวิจัย 4 งานวิจัย; I² ร้อยละ 41) การสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อช่วยให้ทารกประสบความสำเร็จในการกินนมแม่ครั้งแรก ความแตกต่างระหว่างงานวิจัยอยู่ในระดับสูง (RR 1.32, 95% CI 1.04 ถึง 1.67; จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 575 คน; จำนวนงานวิจัย 5 งานวิจัย; I² ร้อยละ 85)
ผลการศึกษาของทารก
ทารกที่ได้รับการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อมีคะแนนภาพรวมของความคงที่ของระบบหัวใจและระบบหายใจที่ดีกว่า อย่างไรก็ตาม ยังมีจำนวนทารกค่อนข้างน้อย และผลนัยสำคัญของผลลัพธ์ทางคลินิกที่ทดสอบได้ยังไม่ชัดเจน เนื่องจากแต่ละงานวิจัยนำเสนอระยะเวลาหลากหลายค่า (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน standardized mean difference (SMD) 1.24, 95% CI 0.76 ถึง 1.72; จำนวนกลุม่ตัวอย่าง 81 คน; จำนวนงานวิจัย 2 งานวิจัย; การประเมิน GRADE คุณภาพอยู่ในระดับต่ำ) ทารกที่ได้รับการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อมีค่าระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูงกว่า (MD 10.49, 95% CI 8.39 ถึง 12.59; จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 144 คน; จำนวนงานวิจัย 3 งานวิจัย; การประเมิน GRADE: คุณภาพอยู่ในระดับต่ำ) แต่พบว่าอุณหภูมิกายไม่แตกต่างจากทารกที่ได้รับการดูแลตามมาตรฐาน (MD 0.30 องศาเซลเซียส (°C) 95% CI 0.13 ถึง 0.47 องศาเซลเซียส °C; จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 558 คน; จำนวนงานวิจัย 6 งานวิจัย; I² ร้อยละ 88, การประเมิน GRADE: คุณภาพอยู่ในระดับต่ำ)
มารดาและทารกหลังคลอดโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
มารดาที่ได้รับการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องมีโอกาสที่จะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 1 ถึง 4 เดือนหลังคลอด และประสบความสำเร็จในการให้นมแม่ (ประเมินโดย IBFAT score) แต่ผลการวิเคราะห์นี้มาจากผลการวิจัยจาก 2 งานวิจัย และมีขนาดตัวอย่างน้อย หลักฐานที่พบไม่เพียงพอที่จะอธิบายว่าการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อสามารถเพิ่มการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในช่วงเวลาอื่นหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง 1 การศึกษาพบว่าทารกมีอัตราการหายใจ อาการปวดของมารดา และความวิตกกังวลของมารดาโดยไม่มีอำนาจในการทดสอบเพื่อตรวจสอบความแตกต่างของกลุ่ม
การวิเคราะห์กลุ่มย่อย
เราพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในทุกผลลัพธ์ เมื่อเราทำการเปรียบเทียบระยะเวลาในการเริ่ม (ทันที คือ น้อยกว่า 10 นาทีหลังคลอด เปรียบเทียบกับ อย่างรวดเร็ว คือ มากกว่าหรือเท่ากับ 10 นาทีหลังคลอด) หรือระยะเวลาของการสัมผัส (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 60 นาทีหลังคลอด เปรียบเทียบกับมากกว่า 60 นาทีหลังคลอด)
ผู้แปล นายศิวานนท์ รัตนะกนกชัย ตรวจสอบและปรับแก้โดย ศ.ดร.มาลินี เหล่าไพบูลย์ ภาควิชาวิทยาการระบาดและชีวสถิติ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น