ทำไมการทบทวนนี้มีความสำคัญ
ภาวะซึมเศร้าพบบ่อยมากในคนที่ติดเชื้อเอชไอวี มีปัญหาเฉพาะต่าง ๆ ซึ่งมีอิทธิพลต่อการเกิดอาการและการหายจากภาวะซึมเศร้าในคนกลุ่มนี้ ดังนั้นเราจึงไม่แน่ใจว่ายาต้านอาการซึมเศร้าซึ่งมักจะใช้ในการรักษาภาวะซึมเศร้าในคนที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี จะได้ผลในคนที่ติดเชื้อเอชไอวี (PLWH)
ใครที่จะมีความสนใจในการทบทวนนี้
PLWH แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป แพทย์ที่ดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้เชี่ยวชาญในการทำงานด้านสุขภาพจิต
การทบทวนนี้้มุ่งตอบคำถามอะไร
-ยาต้านอาการซึมเศร้ามีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยาหลอก (ทำเป็นรักษา) สำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าใน PLWH หรือไม่
-ผู้ป่วยจะหยุดเข้ารับบริการ (ถอนตัวจากการรักษา) มากกว่าหรือไม่ หากพวกเขาได้รับยาต้านอาการซึมเศร้าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยา placebos
-ยาต้านอาการซึมเศร้ามีผลข้างเคียงร้ายแรงใด ๆ ต่อ PLWH โดยเฉพาะหรือไม่
-ยาต้านอาการซึมเศร้าประเภทใดที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับ PLWH
-การรักษาภาวะซึมเศร้าด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าใน PLWH ทำให้ผลการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ที่ได้รับการรักษาการติดเชื้อเอชไอวีดีขึ้นหรือไม่
การศึกษาชนิดใดที่นำมาทบทวน
เราค้นฐานข้อมูลหลายแห่งเพื่อค้นหาการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (การศึกษาทางคลินิกที่ผู้ป่วยถูกสุ่มนำไปเข้ากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งหรือมากกว่า) ซึ่งเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาหลอกหรือยาต้านอาการซึมเศร้าอื่นๆ สำหรับรักษาภาวะซึมเศร้าใน PLWH การศึกษาที่จะรวมในการทบทวนต้องดำเนินการระหว่าง 1 มกราคม 1980 และ 18 เมษายน 2017 รวมสิบการศึกษา มีผู้เข้าร่วมในการศึกษา 709 คน
หลักฐานจากการทบทวนบอกอะไรเราบ้าง
การศึกษาส่วนใหญ่ได้ดำเนินการเมื่อเกินกว่าทศวรรษที่ผ่านมา ในสหรัฐอเมริกา และศึกษาในผู้ชายเป็นส่วนใหญ่ เราพบว่า การรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าอาจทำให้อาการซึมเศร้าดีขึ้นเมื่อเทียบกับยาหลอก ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างในจำนวนของคนที่ออกจากการดูแลเมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านอาการซึมเศร้ากับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก เราไม่แน่ใจว่ายาต้านอาการซึมเศร้าชนิดหนึ่งชนิดใดดีกว่าชนิดอื่นหรือไม่ ผลข้างเคียงพบบ่อยมากในหมู่ผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมด แม้ว่าจะไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนในแง่ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด หรือคนที่ได้รับยาต้านอาการซึมเศร้าพบผลข้างเคียงบ่อยกว่าคนที่ได้ยาหลอกหรือไม่ แต่พบว่าผู้ป่วยที่ได้ยาต้านอาการซึมเศร้าชนิด selective serotonin reuptake inhibitors ่มีการรายงานปัญหาทางเพศบ่อย คนที่รับยาต้านอาการซึมเศร้าชนิด tricyclic antidepressants รายงานอาการท้องผูกและปากแห้งบ่อย ไม่มีการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับผลของยาต้านอาการซึมเศร้าต่อประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส หลักฐานที่ใช้ในการสรุปผลลัพธ์หลายประเด็นนี้ถูกประเมินว่ามีคุณภาพต่ำ หรือต่ำมาก
อะไรที่ควรจะเกิดขึ้นต่อไป
ผู้ทบทวนแนะนำว่า ควรจะมีิการศึกษาใหม่เกี่ยวกับการรักษาภาวะซึมเศร้าในประเทศและกลุ่มประชากรที่พบการติดเชื้อเอชไอวีบ่อย การศึกษาเหล่านี้ควรประเมินด้วยว่าอะไรเป็นสาเหตุของภาวะซึมเศร้าในประชากรเหล่านี้และวิธีการที่ดีที่สุดเพื่อรวมกลยุทธ์อื่น ๆ รวมทั้งยาต้านอาการซึมเศร้า เพื่อการรักษา PLWH และภาวะซึมเศร้า
การทบทวนนี้พบว่าการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าอาจจะเป็นประโยชน์มากกว่ายาหลอกในการรักษาภาวะซึมเศร้าใน PLWH เนื่องจากหลักฐานซึ่งนำมาประเมินผลนี้มีคุณภาพต่ำและการขาดการศึกษาในกลุ่มตัวแทนประชากร PLWH จากประเทศที่มีรายได้ปานกลางและต่ำซึ่งมีผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีจำนวนมาก ทำให้การใช้ประโยชน์ข้อมูลเหล่านี้ในบริบทปัจจุบันมีจำกัด การศึกษาในอนาคตที่ประเมินประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าควรออกแบบ และดำเนินการอย่างรัดกุม การศึกษาดังกล่าวควรรวมการประเมินการดูแลผู้ป่วยเป็นระดับเพื่อเป็นต้นแบบและศึกษาวิธีการปรับปรุงระบบสุขภาพให้เข้มแข็งขึ้นด้วย นอกจากนี้ ควรรายงานผลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผลการให้ยาต้านไวรัสด้วย
คนที่ติดเชื้อเอชไอวี (PLWH) มีภาวะซึมเศร้าสูงกว่าประชากรทั่วไป และอาจส่งผลกระทบต่อผลการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ปัจจัยต่าง ๆ ทางการแพทย์ และจิตวิทยาสังคมอาจนำไปสู่การเกิดและการคงอยู่ของภาวะซึมเศร้าใน PLWH เนื่องจากอิทธิพลของปัจจัยเหล่านี้ จึงทำให้ไม่แน่ชัดว่าการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้า จะมีประสิทธิภาพดีสำหรับ PLWH เช่นเดียวกับประชากรทั่วไปหรืือไม่
เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้า สำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าใน PLWH
เราค้นหา The Cochrane Common Mental Disorders Group's specialised register (CCMD-CTR), the Cochrane Library, PubMed, Embase และหา cited reference จาก Web of Science สำหรับรายงานทั้งหมดที่นำมาศึกษา เราดำเนินการค้นหาเพิ่มเติมจาก the international trial registers รวมถึง ClinicalTrials.gov World Health Organization Trials Portal (ICTRP) และ the HIV and AIDS - Clinical trials register เราค้นหา grey literature และเอกสารอ้างอิงเพื่อหาการศึกษาเพิ่มเติม และติดต่อผู้เขียนเพื่อขอรับข้อมูลที่ขาดหายไป เราค้นหา โดยไม่มีข้อจำกัดในวันที่ ภาษา หรือสถานะที่เผยแพร่ โดยรวมการศึกษาที่ดำเนินการระหว่าง 1 มกราคม 1980 และ 18 เมษายน 2017
เรารวมการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่ใช้ยาต้านอาการซึมเศร้ารักษาเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่นๆ ผู้เข้าร่วมต้องมีอายุตั้งแต่ 18 ปี อาจอยู่ในสถานพยาบาลชนิดใดๆก็ได้ และมีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับภาวะซึมเศร้า ภาวะซึมเศร้ามีเกณฑ์ในการวินิจฉัยตาม Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders or International Statistical Classification of Diseases criteria
ผู้ทบทวนสองคนใช้เกณฑ์การคัดเลือก และดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระ นำเสนอผลลัพธ์เป็นอัตราส่วนความเสี่ยง ( risk ratios, RR) กับช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) ผลลัพธ์ชนิดต่อเนื่อง แสดงเป็นค่าเฉลี่ย (mean, MD) หรือ standardized mean differences (SMD) และค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (standard deviations, SD) ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธี GRADE
เรารวม 10 การศึกษา ผู้เข้าร่วมศึกษา 709 คนในการทบทวนนี้ การศึกษา 10 เรื่อง แปดเรื่องได้ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง (สหรัฐอเมริกาและอิตาลี) เจ็ดเรื่องดำเนินการก่อนปี 2000 และเจ็ดเรื่องผู้เข้าร่วมศึกษาส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย เจ็ดการศึกษาประเมินยาต้านอาการซึมเศร้าเมื่อเทียบกับยาหลอก สองการศึกษาเปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดต่างกัน และหนึ่งการศึกษามีสามกลุ่มคือเปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้าสองชนิดกับยาหลอก
การรักษาด้วยยาต้านอาการซึมเศร้าอาจส่งผลให้ภาวะซึมเศร้าดีขึ้นเมื่อเทียบกับยาหลอก ภาวะซึมเศร้าดีขึ้นในระดับปานกลางเมื่อประเมินด้วย Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) score ค่าคะแนนแบบต่อเนื่อง (continuous outcome) (SMD 0.59, 95% CI 0.21 ถึง 0.96 ผู้เข้าร่วม 357 คน; 6 การศึกษา; I2 = 62% หลักฐานคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานของการดีขึ้นเมื่อประเมินด้วย HAM-D score as a dichotomized outcome (RR 1.10, 95% CI 0.89 ถึง 1.35 ผู้เข้าร่วม = 434 คน; 5 การศึกษา; I2 = 0% หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือใช้ Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I) score (RR 1.28, 95% CI 0.93 ถึง 1.77; ผู้เข้าร่วม = 346 คน; 4 การศึกษา; I2 = 29% หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีความแตกต่างน้อยหรือไม่ต่างเลยในสัดส่วนของการออกจากการศึกษาในผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม (RR 1.28, 95% CI 0.91 ถึง 1.80; ผู้เข้าร่วม = 306 คน; 4 การศึกษา; I2 = 0%, หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
วิธีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการศึกษาแต่ละเรื่อง ส่งผลให้คุณภาพของหลักฐานต่ำมาก pooled estimate (RR 0.88, 95% CI 0.64 ถึง 1.21; ผู้เข้าร่วม = 167 คน; 2 การศึกษา; I2= 34%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) จากข้อมูลเหล่านี้ เราไม่สามารถสรุปได้ว่ามีความแตกต่างในสัดส่วนของคนที่เกิดอาการข้างเคียงในกลุ่มที่ได้ยาต้านอาการซึมเศร้าและกลุ่มที่ได้ยาหลอก อย่างไรก็ตามคนที่ได้รับ selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) รายงานว่ามีภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศบ่อย คนที่ได้รับยากลุ่ม tricyclic antidepressants (TCAs) รายงานผลกระทบทางด้าน anticholinergic บ่อยเช่นปากแห้งและท้องผูก ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ 3 หรือ 4 ในทุกกลุ่มที่ศึกษา
ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างในการติดตามผล CD4 ณ เวลาที่สิ้นสุดการศึกษา (MD-6.31 cells/mm 131, 95% CI-72.76 ถึง 60.14; ผู้เข้าร่วม = 176 คน; 3 การศึกษา; I2 = 0% หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีเพียงหนึ่งการศึกษาการประเมินคะแนนคุณภาพชีวิต (quality of life score) (MD 3.60, 95% CI-0.38 ถึง 7.58; ผู้เข้าร่วม 87 คน; 1 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เนื่องจากหลักฐานคุณภาพต่ำเราไม่สามารถสรุปประเด็นนี้ได้
มีบางการศึกษาเปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้ากลุ่มต่าง ๆ เราไม่แน่ใจว่ายากลุ่ม SSRIs แตกต่างจาก TCAs เกี่ยวกับการทำให้ภาวะซึมเศร้าดีขึ้น เมื่อประเมินโดย HAM-D score (MD-3.20, 95% CI -10.87 ถึง 4.47; ผู้เข้าร่วม = 14 คน; 1 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) มีหลักฐานบางอย่างที่พบว่า mirtazapine ทำให้ภาวะซึมเศร้าดีขึ้นมากกว่าเมื่อเทียบกับ SSRI (MD 9.00, 95% CI 3.61 ถึง 14.39; ผู้เข้าร่วม = 70 คน; 1 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์นี้ไม่สอดคล้องกันสำหรับวิธีการวัดว่าอาการดีขึ้นด้วยการวัดชนิดต่างๆ
ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลเกี่ยวกับการยับยั้งเชื้อไวรัสเอชไอวีหรือผลลัพธ์เฉพาะอื่น ๆ เกี่ยวกับเอชไอวี
การศึกษาที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้มีความไม่ชัดเจนหรือมีความเสี่ยงสูงของอคติเนื่องจากการรายงานวิธีการศึกษาไม่ครบถ้วน มีความเสี่ยงสูงของ attrition bias และ inadequate sequence generation methods Heterogeneity ระหว่างการศึกษาแต่ละเรื่อง จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาและจำนวนเหตการณ์ที่เกิดขึ้นน้อย นำไปสู่การปรับลดคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลายตัว
หมายเหตุแปล CD008525.pub3 แปลโดย ศ พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 27 มกราคม 2018