คำถามการทบทวน
เราประเมินผลของผลิตภัณฑ์โกโก้ต่อความดันโลหิตในผู้ใหญ่ที่บริโภคทุกวันเป็นเวลาอย่างน้อยสองสัปดาห์ เราพบ 35 การศึกษา ครอบคลุม 40 คู่เปรียบเทียบการรักษา
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ดาร์กช็อกโกแลตและผลิตภัณฑ์โกโก้อุดมไปด้วยสารเคมีที่เรียกว่า ฟลาโวนอล ฟลาโวนอลได้รับความสนใจเนื่องจากอาจช่วยลดความดันโลหิตซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นที่รู้จักสำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด (ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด) สรรพคุณของฟลาโวนอลในการลดความดันโลหิตคาดว่าเกี่ยวข้องกับการขยายหลอดเลือดที่เกิดจากไนตริกออกไซด์
ลักษณะของการศึกษา
การศึกษาเป็นการศึกษาในระยะสั้น ส่วนใหญ่อยู่ระหว่างสองถึง 12 สัปดาห์ มีเพียงหนึ่งการศึกษาที่ศึกษาเป็นระยะเวลา 18 สัปดาห์ การศึกษาเกี่ยวข้องกับผู้ใหญ่ 1804 คน ซึ่งส่วนใหญ่มีสุขภาพดี พวกเขาให้ฟลาโวนอล 30 ถึง 1218 มก. (เฉลี่ย 670 มก.) ในผลิตภัณฑ์โกโก้ 1.4 ถึง 105 กรัมต่อวันแก่ผู้เข้าร่วมการศึกษาในกลุ่มทดลอง พบเจ็ดการศึกษาได้รับการสนับสนุนจากบริษัท โดยมีผลประโยชน์ทางธุรกิจในผลการศึกษา และผลที่รายงานมีขนาดใหญ่กว่าเล็กน้อย ชี้ให้เห็นอคติที่อาจเกิดขึ้น หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนพฤศจิกายน 2016
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การวิเคราะห์เมตต้าของ 40 คู่เปรียบเทียบการรักษาพบว่าความดันโลหิต (systolic และ diastolic) ลดลงเล็กน้อยคือ 1.8 มิลลิเมตรปรอท แต่มีนัยสำคัญทางสถิติ การลดลงของความดันโลหิตเพียงเล็กน้อยนี้อาจเป็นส่วนประกอบในการรักษาอื่นๆ และอาจมีส่วนช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดได้
เราพิจารณาค่าความดันโลหิตของผู้เข้าร่วมการศึกษาที่เวลาเริ่มต้นการศึกษา อายุ ความตระหนักในการจัดกลุ่ม (กลุ่มทดลองหรือกลุ่มควบคุม) ปริมาณฟลาโวนอลที่ใช้ในกลุ่มควบคุม หรือระยะเวลาการศึกษาซึ่งอาจอธิบายความแตกต่างระหว่างการทดลองได้ ในขณะที่ภาวะความดันโลหิต (ความดันโลหิตสูง หรือความดันโลหิตปกติ) เป็นปัจจัยที่มีผลต่อขนาดของผลของโกโก้ต่อความดันโลหิต ผลกระทบจากปัจจัยอื่นๆจำเป็นต้องได้รับการยืนยันหรือคัดค้านในการทดลองต่อไป
ผลข้างเคียงรวมถึงโรคเกี่ยวกับทางเดินอาหาร และไม่ชอบผลิตภัณฑ์ทดลอง มีเพียง 1% ของคนในกลุ่มทดลอง และ 0.4% ของคนในกลุ่มควบคุม
จำเป็นต้องมีการทดลองในระยะยาวเพื่อหาว่าการบริโภคผลิตภัณฑ์โกโก้ที่มีส่วนผสมของฟลาโวนอลเป็นประจำจะมีผลต่อความดันโลหิตและสุขภาพหัวใจและหลอดเลือดเมื่อเวลาผ่านไปหรือไม่ และมีผลข้างเคียงใดๆจากการใช้ผลิตภัณฑ์โกโก้ในแต่ละวันเป็นระยะเวลานานหรือไม่
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง เราไม่พบ randomised controlled trials ใดๆที่ทดสอบผลของการใช้ผลิตภัณฑ์โกโก้ในชีวิตประจำวันในระยะยาวต่อความดันโลหิต และไม่มีการทดลองใดที่วัดผลลัพธ์ด้านสุขภาพซึ่งเป็นผลเนื่องมาจากความดันโลหิตสูง เช่น หัวใจล้มเหลว หรือโรคหลอดเลือดสมอง
การทบทวนนี้มีคุณภาพของหลักฐานปานกลางว่า ช็อกโกแลตและผลิตภัณฑ์โกโก้ที่อุดมด้วยฟลาโวนอลทำให้ความดันโลหิตลดลงเล็กน้อย (2 มิลลิเมตรปรอท) ในระยะสั้น ในผู้ใหญ่ซึ่งส่วนใหญ่ที่มีสุขภาพดี
ผลการวิจัยนี้มีข้อจำกัดเกี่ยวกับ heterogeneity ระหว่างการทดลอง ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้โดยการวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ทั้งการปกปิด ปริมาณฟลาโวนอลที่ให้แก่กลุ่มควบคุม อายุของผู้เข้าร่วมการศึกษา หรือรูปแบบการศึกษา อย่างไรก็ตาม ความดันโลหิต ณ จุดเริ่มต้นการศึกษาอาจมีบทบาทในผลของโกโก้ที่ส่งผลต่อความดันโลหิต การวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามการเป็นโรคความดันโลหิตสูงของผู้เข้าร่วมการศึกษา แสดงให้เห็นการลดลงของความดันโลหิตจากอิทธพลของโกโก้ที่ดีกว่ากลุ่มผู้เข้าร่วมการศึกษาที่มีความดันโลหิตปกติอย่างมีนัยสำคัญ
การทดลองระยะยาวเพื่อตรวจสอบผลของโกโก้ต่อผลลัพธ์ทางคลินิกเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการประเมินว่าโกโก้มีผลต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือไม่ และเพื่อประเมินผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากการบริโภคผลิตภัณฑ์โกโก้มาเป็นเวลานาน
ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งมีส่วนทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจประมาณ 50% ทั่วโลกและ 37% ของผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นประชากรชาวตะวันตก การศึกษาเชิงระบาดวิทยาแนะนำว่าผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบของโกโก้ลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด ฟลาวานอลที่พบในโกโก้แสดงการเพิ่มการก่อตัวของเอนโดธีเลียลไนตริกออกไซด์ (endothelial nitric oxide) ซึ่งส่งเสริมการขยายตัวของหลอดเลือดและลดความดันโลหิต ครั้งนี้เราได้ปรับปรุงการวิเคราะห์เมตต้าของผลของโกโก้ต่อความดันโลหิตก่อนหน้านี้
เพื่อประเมินผลกระทบของช็อกโกแลตหรือผลิตภัณฑ์โกโก้ต่อความดันโลหิตเปรียบเทียบกับผลิตภัณฑ์ที่มีฟลาโวนอลต่ำหรือยาหลอกในผู้ใหญ่ที่มีหรือไม่มีความดันโลหิตสูงเมื่อบริโภคเป็นเวลาสองสัปดาห์หรือนานกว่านั้น
การศึกษานี้เป็นการปรับปรุงรายงานการทบทวนฯที่ตีพิมพ์ครั้งแรกในปี 2012 ในการปรับปรุงนี้เราได้ค้นหาในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ต่อไปนี้ Cochrane Hypertension Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE และ Embase ตั้งแต่เริ่มก่อตั้งจนถึงเดือนพฤศจิกายน 2016 นอกจากนี้เรายังได้ค้นหาในทะเบียนการทดลองนานาชาติและรายการอ้างอิงของบทความการทบทวนและการทดลองที่นำเข้า
Randomised controlled trials (RCTs) ที่ทดสอบผลของช็อกโกแลตหรือผลิตภัณฑ์โกโก้ต่อความดัน systolic และความดัน diastolic ในผู้ใหญ่เป็นเวลาอย่างน้อยสองสัปดาห์
ผู้ทบทวนสองคน ดึงข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของแต่ละการศึกษาอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราได้ทำการวิเคราะห์เมตต้าแบบ random-effect จากการศึกษาที่คัดเข้า โดยใช้ Review Manager 5 เราได้ตรวจสอบ heterogeneity ด้วยการวิเคราะห์กลุ่มย่อยตาม ค่าความดันโลหิต ณ เวลาเริ่มต้นการศึกษา ปริมาณฟลาโวนอลที่ให้ในกลุ่มควบคุม การปกปิด อายุ และระยะเวลาการศึกษา การวิเคราะห์ความไวเพื่อศึกษาอิทธิพลของรูปแบบการศึกษาที่ไม่ใช่แบบที่ใช้ปกติ
พบสามสิบห้าการทดลอง ( รวม 40 คู่เปรียบเทียบการรักษา) ที่เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเลือก จากข้อมูลเหล่านี้ เราเพิ่ม 17 การทดลอง (20 คู่เปรียบเทียบการรักษา) เข้าไปใน 18 การทดลอง (20 คู่เปรียบเทียบการรักษา) จากการทบทวนฉบับก่อนหน้านี้
การทดลองให้ฟลาโวนอล 30 ถึง 1218 มก. (เฉลี่ย 670 มก.) ในผลิตภัณฑ์โกโก้ 1.4 ถึง 105 กรัมต่อวัน แก่ผู้เข้าร่วมการศึกษาในกลุ่มทดลอง กลุ่มควบคุมได้รับผลิตภัณฑ์ที่ไม่มีฟลาโวนอล (n = 26 คู่การเปรียบเทียบการรักษา) หรือผงโกโก้ที่มีฟลาโวนอลต่ำ (ปริมาณฟลาโวนอลอยู่ในช่วง 6.4 ถึง 88 มก. (เฉลี่ย 55 มก., 13 คู่เปรียบเทียบการรักษา; 259 มก., 1 การทดลอง)
การวิเคราะห์เมตต้าของ 40 คู่การเปรียบเทียบการรักษา มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 1804 คน ซึ่งส่วนใหญ่มีสุขภาพดี แสดงให้เห็นการลดลงของความดันโลหิตที่เป็นผลจากผลิตภัณฑ์โกโก้ที่มีส่วนผสมของฟลาโวนอล เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมเป็นระยะเวลาสองถึง 18 สัปดาห์ (เฉลี่ยเก้าสัปดาห์):
ค่าเฉลี่ยความแตกต่างของระดับความดันโลหิต systolic (SBP) (ช่วงเชื่อมั่น 95% (CI): -1.76 (-3.09 ถึง -0.43) มิลลิเมตรปรอท, P = 0.009, n = 40 คู่เปรียบเทียบการรักษา, ผู้เข้าร่วมการศึกษา 1804 คน;
ค่าเฉลี่ยความแตกต่างของความดันโลหิต diastolic (DBP) (95% CI): -1.76 (-2.57 ถึง -0.94) มิลลิเมตรปรอท, P < 0.001, n = 39 คู่เปรียบเทียบการรักษา, ผู้เข้าร่วมการศึกษา 1772 คน
ความดันโลหิต ณ เวลาเริ่มต้นการศึกษาอาจมีบทบาทต่อผลของโกโก้ต่อความดันโลหิต แม้ว่าความดันโลหิต systolic ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ 4 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง (n = 9 คู่เปรียบเทียบการรักษา, ผู้เข้าร่วมการศึกษา 401 คน) และมีแนวโน้มลดลงในผู้ที่มีภาวะเสี่ยงต่อความดันโลหิตสูง (prehypertensive) (n = 8 คู่เปรียบเทียบการรักษา, ผู้เข้าร่วมการศึกษา 340 คน) มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติในผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตปกติ (n = 23 คู่เปรียบเทียบการรักษา, ผู้เข้าร่วมการศึกษา 1063 คน) อย่างไรก็ตาม การทดสอบความแตกต่างตามกลุ่มย่อยอยู่บนเส้นขอบเขตนัยสำคัญ (P = 0.08; I2 = 60%) จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันผลการวิจัย
การวิเคราะห์เมตต้ากลุ่มย่อยตามการปกปิด แสดงให้เห็นแนวโน้มลดลงของความดันโลหิตอย่างมากในการทดลองที่ไม่มีการปกปิดเมื่อเทียบกับการทดลองแบบ double-blinded แม้ว่าจะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าความคาดหวังของผู้เข้าร่วมการศึกษาส่งผลต่อความดันโลหิตได้หรือไม่ การวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามชนิดของการควบคุม (ไม่มีฟลาโวนอล กับมีฟลาโวนอลต่ำ) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ
อายุผู้เข้าร่วมการศึกษามีบทบาทต่อผลของโกโก้ต่อความดันโลหิต ผู้เข้าร่วมการศึกษาที่มีอายุน้อยกว่าตอบสนองต่อการลดลงของความดันโลหิตได้ดีกว่าหรือไม่ จำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบต่อไป
การวิเคราะห์ความไว (Sensitivity Analysis) โดยคัดการทดลองที่ผู้แต่งได้รับการสนับสนุนจากโรงงานอุตสาหกรรมออก (33 การทดลอง ผู้เข้าร่วมในการศึกษา 1482 คน) พบว่าขนาดของผลลดลงเล็กน้อย แสดงให้เห็นถึงอคติในการรายงาน
เนื่องจากมี heterogeneity ซึ่งเราไม่สามารถอธิบายในแง่ของการปกปิด ปริมาณฟลาโวนอลที่ให้ในกลุ่มควบคุม อายุของผู้เข้าร่วมการศึกษา ระยะเวลาการศึกษา เราจึงปรับลดคุณภาพของหลักฐานที่ได้จากสูงเป็นปานกลาง
ผลลัพธ์ของการวิเคราะห์กลุ่มย่อย (subgroup analyses) ควรจะต้องอธิบายด้วยความระมัดระวัง และจำเป็นต้องได้รับการยืนยัน หรือคัดค้านในการทดลองที่เป็นการเปรียบเทียบแบบ direct randomised
โดยทั่วไป ผลิตภัณฑ์โกโก้มีความทนต่อฤทธิ์ข้างเคียง รวมถึงผลต่อกระเพาะอาหารและลำไส้และคลื่นไส้ มีการรายงานไว้ 1% ของผู้เข้าร่วมการศึกษาในกลุ่มทดลอง และ 0.4% ของผู้เข้าร่วมการศึกษาในกลุ่มควบคุม (หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
แปลโดย นางสาวน้ำเพชร จำปาทอง และ ตรวจสอบการแปลโดย ศ.ดร. มาลินี เหล่าไพบูลย์ ภาควิชาวิทยาการระบาดและชีวสถิติ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น Cochrane ประเทศไทย แปลเมื่อวันที่ 7 กันยายน 2017