คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การทบทวนวรรณกรรมนี้พิจารณาหลักฐานถึงประโยชน์ของการรักษารูปแบบใหม่ในการรักษามะเร็งช่องปาก (มะเร็งช่องปาก) และมะเร็งลำคอ (มะเร็งคอหอย) ที่ใช้ร่วมกับการรักษามาตรฐาน หนึ่งวิธีคือการมุ่งเป้าไปที่เซลล์มะเร็งโดยตรง ในขณะที่อีกเป้าหมายหนึ่งคือเพิ่มระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเพื่อต่อสู้กับมะเร็งได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น การรักษาเหล่านี้ส่งผลให้เกิดความแตกต่างในการรอดชีวิตโดยรวม การอยู่รอดโดยปราศจากมะเร็ง การจำกัดมะเร็งไว้เฉพาะบริเวณนั้นของร่างกาย การกลับมาเป็นมะเร็งซ้ำ คุณภาพชีวิต และความเป็นอันตรายหรือผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
ความเป็นมา
มะเร็งในช่องปาก (มะเร็งในปากและมะเร็งในลำคอ) เป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับ 6 ของโลก คิดเป็นประมาณ 4% ของมะเร็งทั้งหมด มะเร็งเหล่านี้มีพบมากกว่าในผู้ชาย การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ และการเคี้ยวหมากเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก มะเร็งในลำคอมีความสัมพันธ์กับการติด human papilloma virus (HPV) ซึ่งสามารถแพร่เชื้อได้ผ่านการมีเพศสัมพันธ์ สถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ (การวัดรายได้ การศึกษา และอาชีพที่ต้องมีความสัมพันธ์กับบุคคลอื่น) มีความสัมพันธ์กับโรคมะเร็งในช่องปากที่สูงขึ้นและอัตราการรอดชีวิตที่ลดลง การรอดชีวิตหลังจากการวินิจฉัยโรคมะเร็งปากหรือลำคอยังคงแย่ โดยผู้คนประมาณ 50% ยังคงมีชีวิตอยู่ได้ในปีที่ 5 ปี (อัตราการรอดชีวิต 5 ปี)
วิธีการรักษาแบบใหม่ที่มุ่งเป้าไปที่เซลล์ที่ก่อให้เกิดมะเร็งในช่องปาก ข้อดีที่สิ่งเหล่านี้อาจมีมากกว่าเคมีบำบัดแบบเดิมก็คือ แทนที่จะส่งผลต่อทั้งเซลล์ที่มีสุขภาพดีและเซลล์มะเร็ง พวกมันมุ่งเป้าไปที่เซลล์มะเร็งเท่านั้น
การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน (หรือที่เรียกว่าการบำบัดทางชีวภาพ การบำบัดทางชีวภาพ หรือการบำบัดด้วยตัวดัดแปลงการตอบสนองทางชีวภาพ) อาจปรับปรุงการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ดังนั้นจึงมีประสิทธิภาพในการทำลายเซลล์มะเร็งมากขึ้น การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันแบบเฉพาะที่นำส่งโดยตรงไปยังเนื้องอกและระบบภูมิคุ้มกันที่มุ่งเป้าไปทั่วทั้งร่างกาย อาจเป็นประโยชน์ในการหยุดการแพร่กระจายของมะเร็งหรือการกลับมาของเนื้องอกในมะเร็งระยะที่ลุกลามมากขึ้น
ลักษณะของการศึกษา
หลักฐานในการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นข้อมูลล่าสุดถึง กุมภาพันธ์ 2015 เราพบการศึกษา 12 ฉบับที่เหมาะสมสำหรับนำเข้า โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 2488 คน ผู้เข้าร่วม 12% (298) มีเนื้องอกในปาก และ 59% (1468) มีเนื้องอกในลำคอ ผู้เข้าร่วมที่เหลืออีก 29% มีเนื้องอกที่กล่องเสียงหรือส่วนล่างของลำคอ และน้อยกว่า 1% มีเนื้องอกที่บริเวณอื่น เราจัดกลุ่มการทดลองตามการรักษาออกเป็นสามการเปรียบเทียบหลัก: การบำบัดมาตรฐานที่มีหรือไม่มีการบำบัดด้วย EGFR mAb (ซึ่งเป็นการบำบัดแบบมุ่งเป้า) การบำบัดมาตรฐานที่มีหรือไม่มี TKIs (ซึ่งเป็นการบำบัดแบบมุ่งเป้า) และการบำบัดมาตรฐานโดยมีหรือไม่มีการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน (ซึ่งเป็นการบำบัดด้วยการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน)
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบว่าการเพิ่ม EGFR mAb ซึ่งเป็นการบำบัดแบบมุ่งเป้าในการบำบัดแบบมาตรฐานอาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวม ระยะเวลาการรอดชีวิตโดยปราศจากมะเร็ง ทำให้มะเร็งถูกจำกัดอยู่บริเวณของร่างกาย และอาจลดการกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็ง อย่างไรก็ตามอาจส่งผลให้ปัญหาบางอย่างของผิวเพิ่มขึ้นได้สำหรับบางคน
ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะทราบได้ว่า TKI ที่เพิ่มเข้าไปในการรักษามาตรฐานส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอัตราการรอดชีวิตโดยรวม ระยะเวลาการรอดชีวิตโดยปราศจากมะเร็ง ทำให้มะเร็งจำกัดอยู่บริเวณของร่างกาย หรือการกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็ง
การศึกษา 1 ฉบับชี้ให้เห็นว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันชนิดหนึ่ง rIL-2 ร่วมกับการผ่าตัดอาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวมได้
คุณภาพของหลักฐาน
โดยรวมแล้ว คุณภาพของหลักฐานมีอยู่มีตั้งแต่คุณภาพปานกลาง (สำหรับ EGFR mAb) ไปจนถึงคุณภาพต่ำมาก (สำหรับ TKI และ rIL-2) ซึ่งจำกัดความมั่นใจของเราในความน่าเชื่อถือของการค้นพบของเรา
เราพบหลักฐานบางอย่าง ที่หากพิ่ม EGFR mAb ในการรักษามาตรฐานอาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวม ระยะที่ปราศจากการลุกลามของโรค และการควบคุมโรคในบริเวณเดิมหรือบริเวณใกล้เคียง ขณะเดียวกันก็ส่งผลให้ความเป็นพิษต่อผิวหนังเพิ่มขึ้นสำหรับ mAb บางชนิด (cetuximab)
มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่าการเพิ่ม TKI ในการรักษามาตรฐานเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ใดๆ ของเรา
หลักฐานคุณภาพต่ำมากจากการศึกษา 1 ฉบับชี้ให้เห็นว่า rIL-2 ร่วมกับการผ่าตัดอาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวมเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว
มะเร็งในช่องปากเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับ 6 ของโลก แต่การพยากรณ์โรคตามด้วยการวินิจฉัยมะเร็งช่องปากหรือมะเร็งคอหอยยังคงไม่ค่อยดีนัก โดยอัตราการรอดชีวิตประมาณ 50% ในระยะเวลา 5 ปี แม้จะมีการวิจัยเพิ่มขึ้นเกี่ยวกับการรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุล และการขยายตัวอย่างรวดเร็วของจำนวนการทดลองทางคลินิกเพื่อประเมินการรักษาแบบมุ่งเป้าแบบใหม่ก็ตาม แต่การรักษามะเร็งในช่องปากที่ดียังไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องสรุปหลักฐานที่พิจารณาประสิทธิภาพและความเป็นพิษของการรักษาแบบมุ่งเป้าและภูมิคุ้มบำบัดกันสำหรับการรักษามะเร็งเหล่านี้
เพื่อประเมินผลของการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายระดับโมเลกุลและภูมิคุ้มกันบำบัด นอกเหนือจากการรักษามาตรฐาน สำหรับการรักษามะเร็งช่องปากหรือมะเร็งคอหอย
เราสืบค้นในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ดังต่อไปนี้: Cochrane Oral Health Group Trials Register (ถึง 3 กุมภาพันธ์ 2015), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ( The Cochrane Library , 2015, ฉบับที่ 1), MEDLINE via Ovid (1946 ถึง 3 กุมภาพันธ์ 2015) และ EMBASE via Ovid (1980 ถึง 3 กุมภาพันธ์ 2015) เราค้นหาข้อมูลจาก US National Institutes of Health Trials Register ( clinicaltrials.gov ), World Health Organization Clinical Trials Registry Platform, บทคัดย่อการประชุมของ American Society of Clinical Oncology conference และ the Radiation Therapy Oncology Group clinical trials protocols สำหรับการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่ ขณะทำการสืบค้นเราไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา หรือวันที่ตีพิมพ์
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม โดยมากกว่า 50% ของผู้เข้าร่วม มีเนื้องอกเป็นครั้งแรกของช่องปากหรือคอหอย และเปรียบเทียบการรักษาแบบมุ่งเป้าหรือภูมิคุ้มกันบำบัด ร่วมกับการรักษามาตรฐานเทียบกับการรักษามาตรฐานเพียงอย่างเดียว
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนคัดกรองผลลัพธ์ของการค้นหาทางอิเล็กทรอนิกส์ ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของอคติของการศึกษาที่นำเข้าอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราพยายามติดต่อผู้เขียนบทความสำหรับข้อมูลที่ขาดหายไปหรือคำชี้แจงในกรณีที่จำเป็น เรารวมการศึกษาที่คล้ายคลึงกันมากพอในการวิเคราะห์เมต้าโดยใช้แบบจำลอง random-effects models เมื่อมีการศึกษาอย่างน้อย 4 ฉบับ และแบบจำลอง fixed-effect models เมื่อมีการศึกษาน้อยกว่า 4 ฉบับ เราได้รับหรือคำนวณอัตราส่วนอันตราย (HR) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) สำหรับผลลัพธ์หลักเมื่อเป็นไปได้ สำหรับผลลัพธ์แบบสองตัวเลือก เรารายงานอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) และ 95% CIs
การทดลอง 12 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 2488 คน) เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเลือก ในการทดลองที่รวบรวมไว้ 12% ของผู้เข้าร่วม (ผู้เข้าร่วม 298 คน) มีเนื้องอกในช่องปาก และ 59% (ผู้เข้าร่วม 1468 คน) มีเนื้องอกในคอหอย ส่วนที่เหลืออีก 29% มีเนื้องอกที่กล่องเสียงหรือส่วนหลังคอหอย และน้อยกว่า 1% มีเนื้องอกที่บริเวณอื่น
ไม่มีการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ มีการศึกษา 7 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมีอคติไม่ชัดเจน และมี 5 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมมีอคติสูง เราจัดกลุ่มการทดลองตามประเภทของวิธีการเป็น 3 วิธีที่ใช้การเปรียบเทียบหลัก: การรักษามาตรฐานร่วมกับ Epidermal growth factor receptor monoclonal antibody (EGFR mAb) (ระยะเวลาติดตามผล 24 ถึง 70 เดือน); การรักษามาตรฐานร่วมกับ Tyrosine kinase inhibitors (TKIs) (ระยะเวลาติดตามผล 40 ถึง 60 เดือน) และการรักษามาตรฐานร่วมกับภูมิคุ้มกันบำบัด (ระยะเวลาติดตามผล 24 ถึง 70 เดือน) ทั้งหมดนี้เทียบกับการรักษามาตรฐานเพียงอย่างเดียว
หลักฐานคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วย EGFR mAb อาจส่งผลให้เสียชีวิตลดลง 18% เมื่อเพิ่มเข้ากับการรักษามาตรฐาน (HR ของการเสียชีวิต 0.82; 95% CI 0.69 ถึง 0.97; ผู้เข้าร่วม 1421 คน การศึกษา 3 ฉบับ เนื้องอกในคอหอย 67% เนื้องอกในช่องปาก 2%)
นอกจากนี้ยังมีหลักฐานคุณภาพปานกลางที่ EGFR mAb อาจส่งผลให้การกลับมาเป็นมะเร็งซ้ำที่จุดเดิมหรือใกล้เคียงลดลง 32% เมื่อเพิ่มในการรักษาด้วยรังสี (RT) (HR 0.68; 95% CI 0.52 ถึง 0.89; ผู้เข้าร่วม 424 คน การศึกษา 1 ฉบับ เนื้องอกบริเวณคอหอย 60%)
การวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่แบ่งการศึกษาตามประเภทของการรักษามาตรฐาน (รังสีบำบัด (RT) หรือเคมีบำบัด (CRT)) แสดงหลักฐานบางอย่างที่แสดงว่าการเพิ่มการบำบัดด้วย EGFR mAb ในนการรักษาด้วยรังสีอาจส่งผลให้จำนวนผู้ที่มีอาการของโรคแย่ลงลดลงได้ 30% (HR 0.70; 95% CI 0.54 ถึง 0.91; ผู้เข้าร่วม 424 คน, การศึกษา 1 ฉบับ, เนื้องอกในคอหอย 60%, ความเสี่ยงของการมีอคติไม่ชัดเจน) สำหรับกลุ่มย่อยที่เปรียบเทียบ EGFR mAb ร่วมกับ CRT เทียบกับ CRT เพียงอย่างเดียว มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุได้ว่าการเพิ่มการบำบัดด้วย EGFR mAb ใน CRT ส่งผลกระทบต่อระยะเวลาที่ปลอดโรค (HR 1.08; 95% CI 0.89 ถึง 1.32; ผู้เข้าร่วม 891 คน, การศึกษา 1 ฉบับ, เนื้องอกคอหอย 70%, ความเสี่ยงของการมีอคติสูง) ความมากมายหลากหลายของกลุ่มย่อยทำให้เราไม่สามารถรวมกลุ่มย่อยเหล่านี้เข้าด้วยกันได้
มีหลักฐานว่า การเพิ่ม cetuximab ลงในมาตรฐานการรักษา อาจส่งผลให้ผิวหนังเป็นพิษและผื่นเพิ่มขึ้น (RR 6.56; 95% CI 5.35 ถึง 8.03; ผู้เข้าร่วม 1311 คน, การศึกษา 2 ฉบับ) แต่มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุความแตกต่างในความเป็นพิษต่อผิวหนังและผื่นในกรณีของ nimotuzumab (RR 1.06; 95% CI 0.85 ถึง 1.31; ผู้เข้าร่วม 92 คน, การศึกษา 1 ฉบับ)
มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุได้ว่า TKI ที่เพิ่มเข้าไปในการรักษามาตรฐานส่งผลต่อการรอดชีวิตโดยรวม (HR 0.99; 95% CI 0.62 ถึง 1.57; ผู้เข้าร่วม 271 คน, การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), การควบคุมโรคในบริเวณเดิมหรือบริเวณใกล้เคียง (HR 0.89; 95% CI 0.53 ถึง 1.49; ผู้เข้าร่วม 271 คน การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ระยะเวลาที่ปลอดโรค (HR 1.51; 95% CI 0.61 ถึง 3.71; ผู้เข้าร่วม 60 คน, การศึกษา 1 ฉบับ, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือระยะที่ปราศจากการลุกลามของโรค (HR 0.80; 95 % CI 0.51 ถึง 1.28; ผู้เข้าร่วม 271 คน, การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เราพบหลักฐานของการเพิ่มขึ้นของผื่นที่ผิวหนัง (erlotinib: RR 6.57; CI 95% 3.60 ถึง 12.00; ผู้เข้าร่วม 191 คน, การศึกษา 1 ฉบับ; lapatinib: RR 2.02; CI 95% 1.23 ถึง 3.32; ผู้เข้าร่วม 67 คน, การศึกษา 1 ฉบับ) และอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร (lapatinib: RR 15.53; CI 95% 2.18 ถึง 110.55; ผู้เข้าร่วม 67 คน, การศึกษา 1 ฉบับ)
เราพบหลักฐานคุณภาพต่ำมากจากการทดลองขนาดเล็ก 1 ฉบับ ซึ่งเพิ่ม recombinant interleukin (rIL-2) ในการผ่าตัดอาจเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวม (HR 0.52; 95% CI 0.31 ถึง 0.87; ผู้เข้าร่วม 201 คน, เนื้องอกในช่องปาก 62%, เนื้องอกในคอหอย 38%) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่า rIL-2 มีผลข้างเคียง
แปลโดย นายฎลกร จำปาหวาย วันที่ 29 มีนาคม 2024