คำถามของการทบทวนนี้
เราตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับยาต้านจุลชีพ (ผลิตภัณฑ์ยาต้านเชื้อแบคทีเรีย) ว่าสามารถป้องกัน หรือรักษาการติดเชื้อที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานโดยการทาบริเวณที่เป็นโดยตรงหรือไม่ เราต้องการตรวจสอบว่าการใช้ยาต้านจุลชีพเฉพาะที่จะช่วยให้บาดแผลติดเชื้อ และไม่ติดเชื้อหายและป้องกันการติดเชื้อในบาดแผลที่ยังไม่ติดเชื้อหรือไม่
ความเป็นมา
ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นแผลที่เท้า บาดแผลเหล่านี้อาจทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบาย และมักจะเกิดการติดเชื้อ แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานที่รักษาไม่หายอาจทำให้ต้องตัดเท้าบางส่วนหรือทั้งหมดของเท้าหรือแม้แต่ขาส่วนล่าง ยาต้านจุลชีพ เช่นน้ำยาฆ่าเชื้อและ ยาปฏิชีวนะ สามารถฆ่า หรือป้องกันไม่ให้เชื้อแบคทีเรียเจริญเติบโต และบางครั้งนำมาใช้ในการรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ยาต้านจุลชีพอาจใช้เพื่อลดการติดเชื้อ หรือช่วยรักษาแผลติดเชื้อให้หายเร็วขึ้น หรือเพื่อป้องกันการติดเชื้อหรือส่งเสริมให้แผลที่ยังไม่ติดเชื้อหายเร็วขึ้น เราต้องการทราบว่ายาต้านจุลชีพมีประสิทธิภาพในกรณีเหล่านี้หรือไม่ การรักษาใดมีประสิทธิภาพมากที่สุด และผู้ป่วยมีผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายหรือไม่
ลักษณะของการศึกษา
ในเดือนสิงหาคม 2016 เราค้นหาการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาต้านจุลชีพชนิดใด ๆ บนแผลที่เท้าหรือแผลเปิดชนิดอื่นๆของเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน พบการศึกษา 22 เรื่อง มีผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่จำนวนกว่า 2310 คน (หนึ่งการศึกษาไม่ได้รายงานจำนวนผู้ป่วยว่ามีเท่าใด) ผู้เข้าร่วมในการศึกษาแต่ละเรื่องมีจำนวนตั้งแต่ 4 คนถึง 317 คน และการติดตามผลในระหว่างการรักษาและหลังการรักษามีระยะเวลาตั้งแต่ 4 ถึง 24 สัปดาห์ การทดลองบางเรื่องศึกษาผู้ป่วยที่มีแผลติดเชื้อ ในขณะที่การศึกษาอื่่นๆศึกษาในผู้ป่วยที่แผลไม่ติดเชื้อ มีการศึกษาเปรียบเทียบยาต้านจุลชีพชนิดต่าง ๆอย่างหลากหลาย เช่นแผ่นปิดบนแผล น้ำยา เจล ครีม หรือขี้ผึ้ง
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
การศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้รายงานข้อมูลสำคัญ ซึ่งหมายความว่า ความน่าเชื่อถือของผลลัพธ์ไม่แน่นอน ผลการศึกษา 5 เรื่องซึ่งมีผู้ป่วย 945 คน ชี้แนะว่าการใช้ผ้าปิดบนแผลที่มียาต้านจุลชีพบางชนิดอาจเพิ่มจำนวนแผลหายในการติดตามผลระยะกลาง (4-24 สัปดาห์) เมื่อเปรียบเทียบกับผ้าปิดแผลที่ไม่มีสารต้านจุลชีพ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เนื่องจากข้อมูลที่จำกัด เราไม่สามารถประเมินประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ หรือรักษาแผลติดเชื้อได้ การศึกษา 4 เรื่องที่มีผู้เข้าร่วมศึกษา 937 คน เปรียบเทียบการให้ยาปฏิชีวนะโดยการให้ทางปากหรือฉีดและยากระจายไปทั้งร่างกายตามกระแสเลือด กับการใช้ยาต้านจุลชีพที่ใช้โดยตรงกับแผล การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้ให้ข้อมูลในการหายของแผลหรือการติดเชื้อ แต่พบว่าไม่มีความแตกต่างในแง่ผลข้างเคียงทั้งในผู้ที่มีได้รับการรักษาด้วยยาที่ให้เพื่อให้กระจายไปทั่วร่างกาย( systemically) หรือยาทา (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
คุณภาพของหลักฐาน
โดยรวม ความแน่นอนของหลักฐานจากการศึกษาต่ำเกินไปทำให้ไม่สามรถสรุปประโยชน์และอันตรายของยาต้านจุลชีพชนิดทาเฉพาะที่สำหรับการรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ควรมีการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่ออกแบบดีที่มีขนาดใหญ่ เพิ่มเติมในเรื่องนี้
การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมเพื่อดูประสิทธิผล และความปลอดภัยของยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่เพื่อรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานมีข้อจำกัดคือมีการศึกษาค่อนข้างน้อย ส่วนใหญ่เป็นการศึกษาขนาดเล็ก และมักจะออกแบบไม่เหมาะสม จากการทบทวนตรวจสอบอย่างเป็นระบบและวิเคราะห์ผลงานต่างๆ เราแนะนำว่า: 1) การใช้แผ่นปิดแผลมี่มียาต้านจุลชีพแทนแผ่นปิดแผลปลอดสารต้านจุลชีพอาจเพิ่มจำนวนการหายของแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานตลอดระยะการติดตามผลระยะกลาง (หลักฐานความแน่นอนต่ำ); และ 2) ความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาระหว่างยาปฏิชีวนะที่ให้เข้าทั่วร่างกายและยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่น่าจะมีความแตกต่างกันน้อยโดยอ้างอิงจากการศึกษาที่มีอยู่ (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) สำหรับผลลัพธ์อื่น ๆ ที่เราตรวจสอบ พบว่าไม่มีการรายงานหรือข้อมูลที่มีอยู่ทำให้ไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างการรักษาที่เปรียบเทียบกันหรือไม่ เนื่องจาก แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานมีมากและมีจำนวนเพิ่มขึ้น เราจึงสนับสนุนให้นักวิจัยดำเนินการออกแบบการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมอย่างเหมาะสมเพื่อประเมินผลการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ใช้เฉพพาะที่เพื่อการป้องกันและรักษาการติดเชื้อในแผลเหล่านี้ และผลต่อการหายของแผลด้วย
ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นแผลที่เท้า ซึ่งมักมีการติดเชื้อ แผลเหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดการติดเชื้อ ทำให้เกิดปัญหาค่อนข้างมาก การรักษาแผลควรมุ่งที่จะบรรเทาอาการ ส่งเสริมการหายของแผล และหลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งลดการต้องถูกตัดขา มีการใช้ยาต้านจุลชีพเฉพาะที่ในแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเพื่อการรักษาแผลติดเชื้อ หรือป้องกันการติดเชื้อในแผลที่ยังไม่ติดเชื้อ
เพื่่อประเมินผลของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ใช้เฉพาะที่ต่อการหายไปของอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ การหายของแผลติดเชื้อที่เท้า และการป้องกันการติดเชื้อ และการช่วยให้แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีการติดเชื้อหาย
เราค้นใน Cochrane Wounds Specialised Register, CENTRAL, Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations), Ovid Embase และ EBSCO CINAHL Plus ในเดือนสิงหาคม 2016 นอกจากนี้เรายังค้นหา clinical trials registries สำหรับการศึกษาที่กำลังทำอยู่ และที่ยังไม่ได้เผยแพร่ และตรวจสอบรายการอ้างอิงที่ระบุเพือ่หาการศึกษาเพิ่มเติม ไม่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับภาษา วันที่เผยแพร่ หรือลักษณะของสถานที่ที่ทำการศึกษา
เรารวมการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในการสถานที่ต่างๆ (ผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก) ที่ประเมินการใช้ยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่ ไม่ว่าจะเป็นชนิดของแข็งหรือของเหลว (เช่น ครีม เจล ขี้ผึ้ง) น้ำยาฆ่าเชื้อ ยาปฏิชีวนะ และแผ่นปิดแผลที่มียาต้านจุลชีพ ในผู้ป่วยเบาหวานที่ถูกวินิจฉัยว่ามีแผลหรือแผลเปิดของเท้า แม้ว่าจะมีลักษณะของการติดเชื้อ หรือไม่ติดเชื้อก็ตาม
ผู้ทบทวน 2 คนเลือกการศึกษาที่จะนำมาทบทวนอย่างเป็นอิสระต่อกัน ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และคัดแยกข้อมูล ความเห็นที่ขัดแย้งถูกแก้ไขโดยการปรึกษากัน หรือ โดยการใช้ผู้ทบทวนคนที่ 3 เมื่อจำเป็น
เราพบการศึกษา 22 เรื่องที่ตรงตามเกณฑ์ของการคัดเข้าทบทวน โดยมีผู้เข้าร่วมศึกษากว่า 2310 คน (การศึกษา 1 เรื่องไม่ได้รายงานจำนวนผู้เข้าร่วม) การศึกษาส่วนใหญ่มีขนาดของผู้เข้าร่วมศึกษาน้อย (จำนวน 4 ถึง 317 คน) และมีระยะเวลาติดตามผลค่อนข้างสั้น (4-24 สัปดาห์) ที่จุดเริ่มต้น การศึกษา 6 เรื่องศึกษาเฉพาะคนที่มีแผลที่มีการติดเชื้อ 1 เรื่องรวมคนทีมีแผลติดเชื้อและคนที่แผลไม่ติดเชื้อ การศึกษา 2 เรื่องศึกษาเฉพาะคนที่มีแผลแบบไม่ติดเชื้อ การศึกษาอีก 13 เรื่องที่เหลือไม่ได้รายงานสถานะการติดเชื้อ
มีการใช้ยาต้านจุลชีพที่ใช้เฉพาะที่ชนิดต่าง ๆ รวมทั้งแผ่นปิดแผลที่มียาต้านจุลชีพ (เช่น ธาตุเงิน ไอโอดีน),super-oxidised aqueous solutions, zinc hyaluronate, silver sulphadiazine, tretinoin, pexiganan cream, และ chloramine. เราทำการศึกษาเปรียบเทียบห้าหัวข้อต่อไปนี้:
แผ่นปิดแผลที่มียาต้านจุลชีพ เมื่อเทียบกับแผ่นปิดแผลที่ไม่มียาต้านจุลชีพ : Pooled ข้อมูลจาก 5 การศึกษา 945 คน พบว่า(ตามผลเฉลี่ยจากแบบจำลองผลกระทบแบบ a random-effects model) การหายของแผลเพิ่มขึ้นเมื่อรักษาด้วยแผ่นปิดแผลที่มียาต้านจุลชีพมากกว่าการใช้แผ่นปิดแผลที่ไม่มีสารต้านจุลชีพ: อัตราความเสี่ยง (RR) 1.28 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.12 ถึง 1.45 ผลลัพธ์เหล่านี้สอดคล้องกับ การหายที่เพิ่มเติมจำนวน 119 ครั้งต่อคนที่ใช้แผ่นปิดแผลที่มีสารต้านจุลชีพ 1000 คน (95% CI 51 ถึง 191) เราพิจารณาว่าหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ(downgraded สองครั้งเนื่องจากความเสี่ยงของอคติ)หลักฐานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือผลอื่น ๆมีความไม่แน่นอน (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก ปรับลดระดับลงเนื่องจากความมีอคติ และ imprecision)
การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ใช้เฉพาะที่ (ไม่ใช่แผ่นปิดแผล) เมื่อเทียบกับยาทาเฉพาะที่ที่ไม่ใช่สารต้านจุลชีพ (ไม่ใช่แผ่นปิดแผล ) มีการศึกษา 4 เรื่อง มีทั้งหมด 132 คนที่นำมาประเมินผลลัพธ์ โดยทั่วไปหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ หรือต่ำมาก และ 95% CIs กระจายตัวทั้งในช่วงประโยชน์และอันตราย: สัดส่วนแผลหาย RR 2.82 (95% CI 0.56 ถึง 14.23; ผู้เข้าร่วมศึกษา 112 คน; การศึกษา 3 เรื่อง; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก); การหายของการติดเชื้อ RR 1.16 (95% CI 0.54 ถึง 2.51; ผู้เข้าร่วม 40 คน; การศึกษา 1 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); มีการผ่าตัด RR 1.67 (95% CI 0.47 ถึง 5.90; ผู้เข้าร่วม 40 คน; 1 เรื่อง ;หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ไม่มีเหตุการณ์ในทั้ง 2 กลุ่ม;ผู้เข้าร่วม 81 คน; 2 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
เปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเฉพาะที่ชนิดต่างๆ: เรารวม 8 การศึกษา มีผู้เข้าร่วมศึกษาทั้งหมด 250 คน แต่การเปรียบเทียบทั้งหมดมีความแตกต่างกัน และไม่มีข้อมูลที่สามารถนำมารวมกันได้อย่างเหมาะสม ผลของการรักษามีข้อมูลจำกัด และเราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลสัมพัทธ์ของยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่สำหรับแต่ละผลลัพธ์ในการเปรียบเทียบนี้ ได้แก่การหายของแผล การหายของการติดเชื้อ การผ่าตัด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ทั้งหมดมีคุณภาพของหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่เมื่อเทียบกับยาปฏิชีวนะที่ให้เพื่อให้กระจายไปทั่วร่างกาย: เรารวมรวมการศึกษา 4 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 937 คน การศึกษาเหล่านี้ไม่มีรายงานข้อมูลการหายของบาดแผล และหลักฐานก็ไม่แน่ชัดเกี่ยวกับการหายของการติดเชื้อในแผลที่ติดเชื้อและการต้องผ่าตัด (ความแน่นอนต่ำมาก) โดยเฉลี่ย มีความแตกต่างน้อยในความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่เมื่อเทียบกับยาต้านจุลชีพที่ให้เพื่อเข้าทั่วร่างกาย: RR 0.91 (95% CI 0.78 ถึง 1.06 หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง - downgraded สำหรับความไม่สอดคล้องกัน)
ยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่เมื่อเทียบกับ growth factor : มี 1 การศึกษา ผู้ป่วย 40 คน มีรายงานผลลัพธ์เฉพาะการหายของแผล และข้อมูลเหล่านี้ก็ไม่แน่นอน (หลักฐานความแน่นอนต่ำมาก)
ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 ธันวาคม 2017