คำถามของการทบทวนนี้
เราต้องการศึกษาว่าการให้ความรู้เป็นลายลักษณ์อักษร (written information) จะช่วยลดการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อเฉียบพลันของทางเดินหายใจส่วนบน (โรคหวัดเจ็บคอไอหรือ ปวดหู(earaches))หรือไม่
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ส่วนใหญ่โรคหวัด เจ็บคอ ไอและปวดหูเกิดจากเชื้อไวรัส แม้ว่ายาปฏิชีวนะไม่สามรถรักษาการติดเชื้อไวรัสได้ แต่บางครั้งยาปฏิชีวนะมักจะถูกสั่งใช้ ผู้ทบทวนต้องการศึกษาว่าการให้ข้อมูลเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะทันทีก่อนหรือระหว่างการเข้าพบแพทย์ร่วมกับการดูแลตามปกติจะมีการเปลี่ยนแปลงการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไรเมื่อเทียบกับการปฏิบัติตามปกติของแพทย์ นอกจากนี้ยังศึกษาว่าผู้ป่วยจะมีแนวโน้มที่จะกลับไปพบแพทย์ของตน; อาการจะดีเร็วขึ้น; ความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะจะมีมากขึ้น; ผู้ป่วยมีความพึงพอใจกับการดูแลของแพทย์ของตน; และมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น หรือไม่
วันที่สืบค้นข้อมูล
ผู้ทบทวนค้นหาเอกสารถึงกรกฎาคม 2016
ลักษณะของการศึกษา
พบการศึกษาสองการศึกษาเป็นเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน: หนึ่งการศึกษามีเด็ก 558 คนที่ดูแลโดยแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป (general practices) 61 แห่งในอังกฤษและเวลส์; และแพทย์อีก 269 คนที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการให้คำปรึกษาผู้ป่วย 33,792 ครั้งในเคนตั๊กกี้, สหรัฐอเมริกา ผู้เข้าร่วมในการศึกษาเป็นเด็กที่มีผู้ใหญ่มาด้วย หนึ่งการศึกษามีการฝึกอบรมแพทย์เวชฏิบัติทั่วไป (GPS) เพื่อพูดคุยเรื่องความรู้ในแผ่นพับร่วมกับผู้ปกครองและอีกหนึ่งการศึกษา แพทย์แจกแผ่นพับความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะซึ่งได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลให้กับผู้ปกครอง
เงินทุนการวิจัย
ทั้งสองการศึกษาได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานของรัฐบาลและมีหนึ่งการศึกษาที่ได้รับการสนับสนุนโดย บริษัท ไฟเซอร์ ( บริษัท ยา)
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การให้หนังสือเล่มเล็กและคำอธิบายโดยแพทย์ที่ผ่านการอบรมช่วยลดจำนวนของเด็กที่ใช้ยาปฏิชีวนะ 20% (จาก 42% เป็น 22%) โดยไม่มีผลต่อความพึงพอใจของผู้ปกครองในด้านการรับคำปรึกษาจากแพทย์หรือจำนวนครั้งของการกลับมาพบแพทย์อีกด้วยอาการเจ็บป่วยเดียวกัน เมื่อเทียบกับการปฏิบัติตามปกติของแพทย์ การศึกษาทั้งสองแสดงให้เห็นว่าการให้หนังสือเล่มเล็กลดสัดส่วนของเด็กที่ต้องสั่งใช้ยาปฏิชีวนะ 9% ถึง 21% เมื่อแพทย์ได้รับข้อเสนอแนะย้อนกลับในการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะพร้อมกับให้หนังสือเล่มเล็กแก่ผู้ปกครอง สัดส่วนของเด็กที่ถูกสั่งใช้ยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้น 6% (จาก 44% เป็น 50%) การศึกษาทั้งสองไม่ได้ประเมินว่าผู้ป่วยหรือผู้ปกครองได้รับความรู้ดีขึ้น อาการของโรคจะเป็นนานเท่าใดหรือผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพหลักฐานระดับปานกลางถึงต่ำ แพทย์และผู้ปกครองรู้เมื่อข้อมูลที่เป็นลายลักษณ์อักษรถูกนำมาใช้ หนึ่งการศึกษามีความเสี่ยงสูงของการมีอคติเพราะข้อมูลพื้นฐาน (baseline) ของแต่ละกลุ่มไม่เท่าเทียมกัน ทำให้ไม่สามารถเชื่อมั่นในผลการวิจัยได้
การศึกษาทำที่สหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกา ดังนั้นผลลัพธ์ที่ได้ไม่สามารถใช้ได้กับประเทศที่มีรายได้ประชากรต่ำหรือสำหรับการให้บริการสาธารณสุขมูลฐานที่แตกต่างกัน รวมถึงในที่ๆการใช้ยาปฏิชีวนะไม่จำเป็นต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ มีหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางจาก 1 การศึกษาแสดงให้เห็นว่าแพทย์ปฏิบัติทั่วไปที่ได้รับการอบรมการให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ปกครองของเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิสามารถลดจำนวนของยาปฏิชีวนะที่ใช้โดยผู้ป่วยโดยไม่ส่งผลกระทบเชิงลบใด ๆ เกี่ยวกับอัตรา reconsultation หรือความพึงพอใจของผู้ปกครองที่มาพบแพทย์ หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำจากการศึกษาทั้งสองแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ แพทย์ปฏิบัติทั่วไปสั่งยาปฏิชีวนะน้อยสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน แต่สั่งยาปฏิชีวนะมากขึ้นเมื่อมีการให้ข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรร่วมกับการให้ข้อเสนอแนะย้อนกลับ (เมื่อเทียบกับให้ข้อเสนอย้อนกลับเพียงอย่างเดียว) ทั้ง 2 การศึกษาไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะเปรียบเทียบการหายป่วย ความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันหรือจำนวนภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
เพื่อเติมช่องว่างของหลักฐานที่ยังขาดอยู่ การศึกษาในอนาคตควรพิจารณาการทดสอบข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ใหญ่ที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันในประชากรที่มีรายได้สูงและมีรายได้ต่ำ โดยไม่มีการฝึกอบรมแพทย์และมีการนำเสนอในรูปแบบที่แตกต่างกัน (เช่นอิเล็กทรอนิกส์) การออกแบบการศึกษาในอนาคตควรพยายามที่จะให้แน่ใจว่าผู้ประเมินผลไม่ทราบว่าผู้ถูกประเมินอยู่ในกลุ่มใด ( blinded outcome assessors) จุดมุ่งหมายของการศึกษาควรจะรวมถึงการวัดผลกระทบของการให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรกับจำนวนของยาปฏิชีวนะที่ใช้โดยผู้ป่วยและที่สั่งโดยแพทย์ ความพึงพอใจของผู้ป่วย การกลับมาพบแพทย์คนเดิมอีก (reconsultation) ความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะ การหายป่วยและภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อทางเดินทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน (URTIs) ส่วนใหญ่ได้รับการดูแลในสถานพยาบาลปฐมภูมิ แม้ว่าสาเหตุส่วนใหญ่จะเป็นจากเชื้อไวรัสและในปัจจุบันมีปัญหาการดื้อยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้นมาก ยาปฏิชีวนะยังคงถูกสั่งใช้สำหรับ URTIs การให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วยอาจจะเป็นวิธีที่ง่ายเพื่อลดการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับ URTIs ชนิดเฉียบพลัน
เพื่อประเมินว่าการให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วย (หรือพ่อแม่ของผู้ป่วยเด็ก) จะลดการใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันในสถานพบาลปฐมภูมิหรือไม่
ผู้ทบทวนได้ค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, Web of Science, clinical trials.gov, และthe World Health Organization (WHO) trials registry ถึงกรกฎาคม 2016 โดยไม่จำกัดในเรื่องภาษาหรือชนิดของสิ่งพิมพ์
ผู้ทบทวนเลือกการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ในผู้ป่วย (หรือพ่อแม่ของผู้ป่วยเด็ก) ที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน (URTIs) โดยเปรียบเทียบการให้ข้อมูลผู้ป่วยเป็นลายลักษณ์อักษรทันทีก่อนหรือระหว่างการสั่งยากับไม่ได้ให้ข้อมูล และต้องเป็นการศึกษาที่มีการวัดผลลัพธ์หลักคือการใช้ยาปฏิชีวนะ
ผู้ทบทวน 2 คนประเมินรายงานการวิจัยเพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินคุณภาพของการวิจัยอย่างอิสระต่อกัน แต่ไม่สามารถทำ meta-analysis ได้เพราะการศึกษาที่คัดเลือกได้มีความแตกต่างในระเบียบวิธีอย่างมีนัยสำคัญและรวมทั้งผลลัพธ์ทางสถิติ ผู้ทบทวนจึงสรุปข้อมูลแบบบรรยาย( narratively)
มีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) 2 เรื่อง เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเพื่อนำมาทบทวน รวมมีผู้ป่วยทั้งหมด 827 คน การศึกษาสองการศึกษาเป็นเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน: หนึ่งการศึกษามีเด็ก 558 คนที่ดูแลโดยแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป (general practices) 61 แห่งในอังกฤษและเวลส์; และแพทย์อีก 269 คนที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการให้คำปรึกษาผู้ป่วย 33,792 ครั้งในเคนตั๊กกี้, สหรัฐอเมริกา การศึกษาในสหราชอาณาจักรมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง เนื่องจากการขาดการ blinding และการศึกษาในสหรัฐอเมริกา (US cluster-randomised study) มีความเสี่ยงสูงของการมีอคติเพราะวิธีการที่จะเลือกให้ผู้เข้าร่วมอยู่ในกลุ่มใดไม่ชัดเจนและมีหลักฐานของความไม่สมดุลของข้อมูลพื้นฐานในแต่ละกลุ่ม
ในการศึกษาทั้ง 2 เรื่อง แพทย์ให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ปกครองของผู้ป่วยเด็กในระหว่างการพบแพทย์:โดยหนึ่งการศึกษาแพทย์เวชฏิบัติ 1 คน(GPs) ให้คำอธิบายเกี่ยวกับเนื้อหาในหนังสือเล่มเล็กแปดหน้ากับผู้ปกครอง; อีกการศึกษาทำ factorial trial โดยมีกลุ่มเปรียบเทียบ 2 กลุ่ม (ข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรเทียบกับการดูแลตามปกติและข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรร่วมกับการให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการที่แพทย์สั่งยาเมื่อเทียบกับการให้ข้อเสนอแนะเพียงอย่างเดียว) แพทย์ในกลุ่มได้ที่รับข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรได้แผ่นพับสองหน้าซึ่งจัดทำโดยได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาล 25 ฉบับเพื่อแจกให้กับผู้ปกครอง
เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติเราพบหลักฐานที่มีคุณภาพระดับปานกลาง (1 การศึกษา) ที่ข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษร ลดจำนวนของยาปฏิชีวนะที่ใช้โดยผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ (RR 0.53, 95% CI 0.35-0.80; absolute risk reduction (ARR) 20% (22% เมื่อเทียบกับ 42 %)) และไม่มีผลกระทบต่ออัตรา reconsultation (RR 0.79, 95% CI 0.47-1.32) หรือความพึงพอใจของผู้ปกครองที่มาขอคำปรึกษา (RR 0.95, 95% CI 0.87-1.03) มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ ( 2 การศึกษา) แสดงให้เห็นว่าข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรยังช่วยลดการใช้ยาปฏิชีวนะที่สั่งโดยแพทย์ (RR 0.47, 95% CI 0.28-0.78; ARR 21% (20% เมื่อเทียบกับ 41%) และ RR 0.84, 95% CI 0.81-0.86; 9% ARR (45% เมื่อเทียบกับ 54%)) ทั้ง 2 การศึกษาไม่ได้ศึกษาเปรียบเทียบการหายป่วย ความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลันหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ข้อเสนอแนะย้อนกลับเกี่ยวกับการสั่งยาเราพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำว่าข้อมูลที่เขียนเป็นลายลักษณ์อักษรร่วมกับการให้ข้อเสนอแนะย้อนกลับการสั่งยาเพิ่มจำนวนของยาปฏิชีวนะที่สั่งโดยแพทย์อย่างมีนัยสำคัญ (RR 1.13, 95% CI 1.09-1.17; absolute risk increase 6% (50% เมื่อเทียบกับ 44%)) ทั้ง 2 การศึกษาไม่ได้ศึกษาเปรียบเทียบอัตราการ reconsultation การหายของอาการป่วย ความรู้เกี่ยวกับยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนบนเฉียบพลัน, ความพึงพอใจของผู้ป่วย หรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 22 มกราคม 2017