ความเป็นมา
ความผิดปกติของความเครียดหลังเกิดบาดแผลทางใจ (PTSD) มักเกิดขึ้นหลังจากมีเหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจเกิดขึ้นหรือเกิดกับบุคคลที่ไปพบเห็นเหตุการณ์รุนแรง หรืออาจเกิดขึ้นกับบุคคลที่มีผู้ใกล้ชิดประสบกับความบอบช้ำทางจิตใจ มีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ว่าผู้ที่มีอาการป่วยทางจิตขั้นรุนแรง (SMI) มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรค PTSD เนื่องจากมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการบาดเจ็บในวัยเด็กและวัยผู้ใหญ่ คาดว่าประมาณหนึ่งในสามของผู้ที่มีภาวะ SMI ก็ได้รับความทรมานจาก PTSD มีการบำบัดทางจิตวิทยาจำนวนหนึ่งที่ทำการรักษา PTSD ซึ่งเรียกรวมกันว่า 'การบำบัดทางจิตวิทยาที่เน้นการมีบาดแผลทางใจ' (TFPIs)
การสืบค้นหลักฐาน
เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Schizophrenia Group Trial's Register ที่ลงทะเบียนในเดือนมกราคม 2015 และมีนาคม 2016 และพบการศึกษาที่เกี่ยวข้องจำนวน 4 รายการ ที่มีกลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค SMI และ PTSD จำนวน 300 คน ผู้เข้าร่วมวิจัยได้รับการรักษาซึ่งรวมถึงการบำบัดความคิดและพฤติกรรมที่เน้นการบาดเจ็บหรือมีบาดแผลทางใจ (TF-CBT) การกระตุ้นความไวต่อการเคลื่อนไหวของดวงตาและการประมวลผลซ้ำ (EMDR) และการให้สุขภาพจิตศึกษาแบบย่อ การบำบัดทั้งหมดเหล่านี้สนับสนุนให้แต่ละคนทำงานและประมวลผลเกี่ยวกับความทรงจำ อารมณ์ และพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับความบอบช้ำทางจิตใจ/การมีบาดแผลทางใจ
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เมื่อเปรียบเทียบ TF-CBT กับการดูแลที่ได้รับตามปกติ พบว่าไม่มีผลในการลดอาการ PTSD อาการทางจิต อาการซึมเศร้า หรืออาการวิตกกังวล หรือการเพิ่มคุณภาพชีวิต มีหลักฐานคุณภาพระดับต่ำจากการศึกษา 2 รายการ ที่ระบุว่าผู้ที่เป็นโรค SMI และ PTSD ที่ได้รับ TF-CBT มีแนวโน้มที่จะฟื้นตัวจากภาวะ PTSD มากขึ้น กล่าวคือมีอาการ PTSD ต่ำกว่าเกณฑ์การวินิจฉัยโรค TF-CBT ไม่ได้มีความสัมพันธ์กับผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้น
การเปรียบเทียบผู้ที่ได้รับ EMDR กับผู้ที่รอรับการรักษาพบว่ามีผลดีต่อการลดอาการของ PTSD (หลักฐานคุณภาพระดับต่ำมาก) อีกครั้ง ไม่มีความแตกต่างในผลข้างเคียง ไม่มีข้อมูลสำหรับผลของ EMDR ต่อคุณภาพชีวิต อาการทางจิต อาการซึมเศร้า หรืออาการวิตกกังวล
การเปรียบเทียบ TF-CBT กับ EMDR บ่งชี้ว่าไม่มีความแตกต่างในการลดความรุนแรงของอาการ PTSD (หลักฐานคุณภาพระดับต่ำมาก)
ท้ายที่สุด เมื่อเปรียบเทียบ TF-CBT กับการให้สุขภาพจิตศึกษาแบบย่อ ไม่มีหลักฐานว่าการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งดีกว่าในการรักษาอาการ PTSD
คุณภาพของหลักฐาน
การทบทวนฉบับนี้มีข้อจำกัด คือTF-CBT และ EMDR เป็นหลักฐานที่มีคุณภาพระดับต่ำ ผลของการรักษาเหล่านี้ในการลดอาการของ PTSD ยังคงไม่ชัดเจน แม้ว่าจะไม่ปรากฏว่าก่อให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่ากลุ่มที่มีรายชื่อรอรับการรักษา อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการรายงานผลลัพธ์ที่สำคัญหลายอย่างที่น่าสนใจ และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประโยชน์ของการบำบัดทางจิตวิทยาที่เน้นการบาดเจ็บหรือมีบาดแผลทางใจสำหรับบุคคลที่มี SMI และ PTSD
มีการทดลองจำนวนน้อยมากที่ศึกษา TFPI สำหรับบุคคลที่มีภาวะ SMI และ PTSD ผลลัพธ์จากการทดลอง TF-CBT มีข้อจำกัด และไม่สามารถสรุปได้เกี่ยวกับประสิทธิผลของ PTSD หรืออาการทางจิตหรืออาการอื่น ๆ ของความทุกข์ทางจิตใจ มีเพียงการทดลอง 1 รายการ ที่ประเมิน EMDR และให้หลักฐานเบื้องต้นที่จำกัดซึ่งสนับสนุนประสิทธิผลของ EMDR เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่มีรายชื่อรอรับการรักษา การเปรียบเทียบ TF-CBT แบบตัวต่อตัวกับ EMDR และการให้สุขภาพจิตศึกษาโดยย่อตามลำดับ ไม่พบผลที่ชัดเจนสำหรับการรักษาทั้งสองประเภท ทั้ง TF-CBT และ EMDR ดูเหมือนจะไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงมากขึ้น (หรือน้อยลง) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่มีรายชื่อรอรับการบำบัดหรือกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามปกติ อย่างไรก็ตาม การค้นพบนี้ส่วนใหญ่มาจากหลักฐานที่มีคุณภาพระดับต่ำถึงต่ำมาก ขณะนี้จำเป็นต้องมีการทดลองขนาดใหญ่ขึ้นเพื่อให้มีหลักฐานคุณภาพสูงเพื่อยืนยันหรือหักล้างการค้นพบเบื้องต้นเหล่านี้ และเพื่อกำหนดว่ารูปแบบและเทคนิคการบำบัดแบบใดที่ทำให้มีผลลัพธ์ที่ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการติดตามประเมินผลระยะยาว
หลักฐานที่เพิ่มขึ้นบ่งชี้ว่าบุคคลที่เป็นโรคทางจิตรุนแรง (SMI) ยังเสี่ยงต่อการเกิด PTSD เนื่องจากความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในการเผชิญกับเหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจและความทุกข์ยากทางสังคม ประสิทธิผลของการบำบัดทางจิตวิทยาที่เน้นการบำบัดบาดแผลทางใจ (TFPIs) สำหรับประชากรทั่วไปที่มีภาวะ PTSD นั้นได้รับการทบทวนเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้รับการยอมรับ TFPIs เกี่ยวข้องกับการค้นหาและเปลี่ยนความคิดความเชื่อที่ไม่เป็นประโยชน์เกี่ยวกับประสบการณ์ที่ได้รับการกระทบกระเทือนจิตใจ การประมวลผลความทรงจำที่ได้รับการกระทบกระเทือนจิตใจ และการพัฒนาวิธีการใหม่ ๆ ในการตอบสนองต่อสัญญาณที่เกี่ยวข้องกับการได้รับบาดแผลทางใจ ไม่ค่อยมีใครรู้เกี่ยวกับความเป็นไปได้ การยอมรับและประสิทธิผลของ TFPI สำหรับบุคคลที่มี SMI ร่วมกับ PTSD
เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการบำบัดทางจิตวิทยาสำหรับอาการ PTSD หรืออาการอื่น ๆ ของความทุกข์ทางจิตใจที่เกิดจากการได้รับบาดแผลทางใจในผู้ที่มี SMI
เราค้นหาข้อมูลจาก the Cochrane Schizophrenia Group’s Trials Study-Based Register (จนถึงวันที่ 10 มีนาคม 2016) คัดกรองรายการอ้างอิงของรายงานและการศึกษาที่เป็นการทบวรรณกรรม (reviews) ที่เกี่ยวข้องและติดต่อผู้วิจัยเพื่อขอข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่และ / หรือผลลัพธ์ที่เฉพาะเจาะจง
เรารวมการทดลองที่มีกลุ่มควบคุมแบบสุ่ม (RCT) ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดที่ศึกษา TFPI สำหรับผู้ที่มี SMI ร่วมกับ PTSD และรายงานข้อมูลที่นำมาใช้ในการวิเคราะห์ได้
ผู้ทบทวน 3 คน (DS, MF, IN) คัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อของการอ้างอิงจากเอกสารทั้งหมดอย่างเป็นอิสระและอ่านบทความฉบับสมบูรณ์ที่ระบุไว้ในรายการสั้น ๆ เราประเมินความเสี่ยงของอคติในแต่ละกรณี เราคำนวณความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RR) และ 95% CI สำหรับข้อมูลที่มีผลลัพธ์แบบ binary และความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) และช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับข้อมูลต่อเนื่อง ตามการวิเคราะห์แบบ intention to treat เราประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) และสร้างตาราง ‘สรุปข้อค้นพบ’
ในการศึกษาครั้งนี้รวมการทดลอง 4 รายการ ที่มีผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ที่มี SMI ร่วมกับ PTSD จำนวน 300 คน การทดลองเหล่านี้ได้ประเมินวิธีการบำบัดที่ยังใช้อยู่ 3 วิธี ได้แก่ การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรมที่เน้นการมีบาดแผลทางใจ (TF-CBT) การกระตุ้นการเคลื่อนไหวของดวงตาและการประมวลผลใหม่ (EMDR) และการให้สุขภาพจิตศึกษาโดยย่อสำหรับ PTSD รูปแบบการบำบัดทั้งหมดนี้ให้การบำบัดเป็นรายบุคคล ผลลัพธ์หลักที่เราสนใจ ได้แก่ อาการ PTSD คุณภาพชีวิต / ความผาสุก อาการของโรคจิตร่วม อาการวิตกกังวล อาการซึมเศร้า เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และผลลัพธ์ทางเศรษฐกิจที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
1. TF-CBT เปรียบเทียบกับการดูแลปกติ / มีรายชื่อรอรับการรักษา
การวิจัยเชิงทดลอง 3 เรื่องให้ข้อมูลที่สามารถนำมาใช้ในการเปรียบเทียบได้ อย่างไรก็ตามข้อมูลผลลัพธ์ต่อเนื่องที่มีอยู่มักพบว่ามีการกระจายแบบเบ้มากกว่าที่จะมีการกระจายแบบปกติที่นำไปสู่ความจำเป็นในการดำเนินการวิเคราะห์แยกสำหรับข้อมูลต่อเนื่อง 2 ประเภทนี้ การเปรียบเทียบจากงานวิจัยที่มีการใช้ข้อมูลที่มีการกระจายปกติเท่านั้น ผลลัพธ์พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง TF-CBT กับการดูแลตามปกติในการลดอาการ PTSD ที่ได้รับการประเมินโดยบุคลากรทางการแพทย์ในการติดตามประเมินผลระยะสั้น (1 RCT, n = 13, MD 13.15, 95% CI -4.09 ถึง 30.39 หลักฐานมีคุณภาพระดับต่ำ) ข้อมูลที่จำกัดเฉพาะที่มีการกระจายปกติ แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ชัดเจนในการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มในด้านคุณภาพชีวิตทั่วไป (1 RCT, n = 39, MD -0.60, 95% CI -4.47 ถึง 3.27 หลักฐานมีคุณภาพระดับต่ำ), อาการของโรคจิต (1 RCT, n = 9, MD -6.93, 95% CI -34.17 ถึง 20.31, หลักฐานมีคุณภาพระดับต่ำ) และอาการวิตกกังวล (1 RCT, n = 9, MD 12.57, 95% CI -5.54 ถึง 30.68, หลักฐานมีคุณภาพระดับต่ำมาก) ในการติดตามประเมินผลที่ระยะกลาง ข้อมูลอาการซึมเศร้าที่มีอยู่มีการกระจายข้อมูลแบบเบ้ และไม่ชัดเจนในทุกกลุ่ม ในการติดตามประเมินผลระยะกลาง (2 RCTs, n = 48, MD 3.26, 95% CI -3.66 ถึง 10.18, หลักฐานมีคุณภาพในระดับต่ำมาก) TF-CBT ไม่สัมพันธ์กับจำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (1 RCT, n = 100, RR 0.44, 95% CI 0.09 ถึง 2.31, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ) ในการติดตามประเมินผลระยะกลาง ไม่มีข้อมูลผลลัพธ์ด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข มีข้อมูลที่จำกัดมากสำหรับ PTSD และอาการอื่นๆ ในการติดตามประเมินผลระยะยาว
2. EMDR เปรียบเทียบกับกลุ่มที่มีรายชื่อรอเข้ารับการบำบัด
การทดลอง 1 รายการ ให้ข้อมูลสำหรับการเปรียบเทียบนี้ พบผลที่เป็นบวกสำหรับ EMDR ในแง่ของความรุนแรงของอาการ PTSD ในการติดตามประเมินผลระยะกลาง แต่ข้อมูลมีการเบ้ (1 RCT, n = 83, MD -12.31, 95% CI -22.72 ถึง -1.90, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำมาก) EMDR ไม่สัมพันธ์กับจำนวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (1 RCT, n = 102, RR 0.21, 95% CI 0.02 ถึง 1.85, หลักฐานมีคุณภาพระดับต่ำ) ไม่มีข้อมูลสำหรับคุณภาพชีวิต อาการของโรคจิตร่วม อาการซึมเศร้า อาการวิตกกังวล และเศรษฐศาสตร์สุขภาพ
3. TF-CBT เปรียบเทียบกับ EMDR
การทดลอง 1 รายการ เปรียบเทียบ TF-CBT กับ EMDR ความรุนแรงของอาการ PTSD จากข้อมูลที่มีการกระจายแบบเบ้ (1 RCT, n = 88, MD -1.69, 95% CI -12.63 ถึง 9.23 หลักฐานคุณภาพระดับต่ำมาก) มีความคล้ายคลึงกันระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาทั้งสองกลุ่ม และไม่มีข้อมูลของผลลัพธ์หลักอื่นๆ
4. TF-CBT เปรียบเทียบกับการให้สุขภาพจิตศึกษา
การทดลอง 1 รายการ เปรียบเทียบ TF-CBT กับ สุขภาพจิตศึกษา ผลลัพธ์ไม่ชัดเจนสำหรับความรุนแรงของอาการ PTSD (1 RCT, n = 52, MD 0.23, 95% CI -14.66 ถึง 15.12, หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ ) และคุณภาพชีวิตทั่วไป (1 RCT, n = 49, MD 0.11, 95% CI -0.74 ถึง 0.95 หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ ) ในการติดตามประเมินผลระยะกลาง และไม่มีข้อมูลของผลลัพธ์หลักอื่นๆ ที่ผู้วิจัยสนใจ
แปลโดย สมพร รุ่งเรืองกลกิจ ภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 21 มิถุนายน 2021