คำถามของการทบทวนนี้
เราสืบค้นประโยชน์และผลข้างเคียงของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสไวรัสสำหรับคนที่เป็นไข้และต่อมน้ำเหลืองโต (glandular fever) เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาหลอกหรือการดูแลมาตรฐาน
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ไข้และต่อมน้ำเหลืองโต (glandular fever) มักจะเกิดจากเชื้อไวรัส Epstein Barr ถึงแม้ว่าโดยทั่วไปโรคนี้จะไม่ร้ายแรง แต่สามารถทำให้ต้องขาดโรงเรียนหรือขาดงานเป็นเวลานานได้เนื่องจากอาการอ่อนเพลียที่เกิดขึ้นค่อนข้างรุนแรง โรคนี้อาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้แต่พบไม่บ่อย การรักษาผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนเป็นการสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายทั้งในแง่ค่ารักษาและการสูญเสียวันทำงาน การลดภาวะแทรกซ้อนจะเกิดประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วย จึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะหาวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ที่มีไข้และต่อมน้ำเหลืองโต
ยาต้านไวรัสมีราคาแพง อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงและสามารถนำไปสู่การดื้อยาต้านไวรัสได้ การพิจารณาอย่างรอบคอบเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้แน่ใจว่าเมื่อมีการใช้ยาต้านไวรัสจะได้ผลดีที่สุด ไม่มีข้อสรุปว่ายาต้านไวรัสมีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาไข้และต่อมน้ำเหลืองโตหรือไม่
วันที่ค้นหาข้อมูล
เมษายน 2016
ลักษณะของการศึกษา
ผู้ทบทวนรวมการศึกษา 7 การศึกษาที่ทำในผู้ป่วย 333 คน; 2 การศึกษาทำในยุโรปและ 5 การศึกษาทำในประเทศสหรัฐอเมริกา 3 การศึกษาทำในโรงพยาบาล 1 การศึกษาในศูนย์สุขภาพนักเรียนและอีก 1 การศึกษาทำในคลินิกเด็ก ที่เหลืออีก 2 การศึกษาไม่มีความชัดเจนในเรื่องสถานที่ที่ทำการศึกษา มีการศึกษายาต้านไวรัส 3 ชนิดที่แตกต่างกัน: acyclovir, valomaciclovir และ valacyclovir และมีความแตกต่างกันในแง่ปริมาณยา การเปรียบเทียบการรักษา (ยาหลอกหรือไม่ให้ยา) ระยะเวลาที่ให้ยาและระยะเวลาที่ติดตามการรักษา
เงินทุนการวิจัย
1 การศึกษาไม่ได้รายงานเกี่ยวกับทุนการวิจัย แต่อีก 6 การศึกษาน่าจะได้รับการสนับสนุนบางส่วนจากบริษัทยา ไม่มีการศึกษาใดรายงานเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน แต่มี 1 การศึกษาที่ผู้รายงาน 2 คนมาจากบริษัทยา
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ผู้ทบทวนต้องการดูผลหลายประการ ได้แก่ ระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการจนหาย ผลข้างเคียงของยา; ระยะเวลาของการมีไข้ เจ็บคอ ต่อมน้ำเหลืองโต ม้ามและตับโต; การเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคไข้และต่อมน้ำเหลืองโต; ระยะเวลาที่จะกำจัดเชื้อไวรัสจากลำคอ; คุณภาพชีวิตในแง่ที่เกี่ยวกับสุขภาพ ระยะเวลาที่ต้องหยุดเรียนหรือขาดงาน; และผลกระทบทางเศรษฐกิจ
พบว่ามีผู้ที่ได้รับยาต้านไวรัสดีขึ้นใน 2 เรื่อง
ระยะเวลาที่หายเร็วขึ้น 5 วันในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส แต่ผลที่ได้นี้ไม่แม่นยำมากและวิธีการวัดผลไม่ได้รายงานไว้อย่างชัดเจน การศึกษาอื่น ๆ พบว่าโรคไข้ต่อมน้ำเหลืองโตอาจใช้เวลาเป็นเดือนหรือมากกว่านั้นที่จะมีอาการดีขึ้นและความอ่อนเพลียอาจเกิดขึ้นประมาณหนึ่งในทุก 10 คนที่ป่วยในอีกหกเดือนต่อมา ดังนั้นการดีขึ้นนี้อาจจะไม่มีความสำคัญทางคลินิก
การศึกษาส่วนใหญ่ที่ดูผลข้างเคียงของยาไม่พบความแตกต่างระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัสและผู้ที่ไม่ได้
เวลาที่ต่อมน้ำเหลืองยุบดีขึ้นถึง 9 วันในผู้ป่วยที่ได้ยาต้านไวรัส อย่างไรก็ตามการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับเรื่องนี้ วัดขนาดของต่อมน้ำเหลืองด้วยวิธีการที่แตกต่างกัน ดังนั้นเราจึงไม่สามารถตรวจสอบเกี่ยวกับความถูกต้องของผลที่ได้นี้
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด ซึ่งหมายความว่าเราไม่สามารถทราบผลที่แน่นอนของการใช้ยาต้านไวรัสสำหรับโรคไข้ต่อมน้ำเหลืองโตได้ มีความจำเป็นที่ต้องมีการศึกษาที่ดีขึ้นเพื่อให้สามารถสรุปผลที่แน่นอนได้
ประสิทธิผลของยาต้านไวรัส (acyclovir, valomaciclovir และ valacyclovir ) ใน IM ชนิดเฉียบพลันยังไม่แน่นอน คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก การศึกษาส่วนใหญ่มีความไม่ชัดเจนว่ามีอคติหรือไม่ หรือมีความเสี่ยงสูงของอคติ ดังนั้นยังคงเป็นคำถามต่อไปสำหรับประสิทธิภาพของการให้ยาในโรคนี้ แม้ว่า 2 ใน 12 ผลลัพธ์ที่แสดงว่าการให้ยารักษาดีกว่ากลุ่มควบคุม แต่คุณภาพของหลักฐานของผลลัพธ์เหล่านี้อยู่ในระดับต่ำมากและอาจไม่ได้มีความหมายในทางคลินิก จากการขาดหลักฐานของความมีประสิทธิภาพ ผู้ที่ตัดสินใจจะให้ยาหรือไม่ต้องพิจารณาในแง่ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้น ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง และการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา การวิจัยในเรื่องนี้เป็นสิ่งที่ควรมีการศึกษาต่อไป
Infectious mononucleosis (IM) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกมักจะเกิดจาก Epstein Barr ไวรัส (EPV) มีอาการสำคัญคือต่อมน้ำเหลืองโต ไข้และเจ็บคอ Infectious mononucleosis ที่มีอาการส่วนใหญ่เกิดขึ้นในวัยรุ่นตอนปลายหรือผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาว โดยปกติ IM เป็นโรคที่ไม่รุนแรง หายได้เอง และต้องการการรักษาตามอาการเท่านั้น แต่บางครั้ง โรคนี้อาจมีภาวะแทรกซ้อนหรือป่วยเป็นเวลานานและนำไปสู่การขาดโรงเรียนหรือขาดงานได้ ยาต้านไวรัสได้ถูกนำมาใช้ในการรักษา IM แต่การใช้ยาต้านไวรัสสำหรับ IM ยังเป็นสิ่งที่ไม่มีข้อสรุปชัดเจนว่าควรใช้หรือไม่ ยาอาจจะมีประสิทธิภาพโดยการป้องกันการแบ่งตัวของเชื้อไวรัสซึ่งจะช่วยให้ไวรัสไม่ทำงาน (inactive) อย่างไรก็ตามไม่มีแนวทางการใช้ต้านไวรัสใน IM
เพื่อประเมินผลของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสสำหรับ infectious mononucleosis (IM)
เราสืบค้น Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Issue 3, มีนาคม 2016), ซึ่งมี the Cochrane Acute Respiratory Infections (ARI) Group's Specialised Register, MEDLINE (1946 ถึง 15 เมษายน 2016), Embase (1974 ถึง 15 เมษายน 2016) , CINAHL (1981 ถึง 15 เมษายน 2016) LILACS (1982 ถึง 15 เมษายน 2016) และ Web of Science (1955 ถึง 15 เมษายน 2016) และได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) และ ClinicalTrials.gov สำหรับการศึกษาที่เสร็จแล้วและยังดำเนินการอยู่
ผู้ทบทวนรวมการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) ระหว่างการให้ยาต้านไวรัสเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่ให้ยาใน IM โดยเป็นการศึกษาในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันปกติ (immunocompetent ) ไม่ว่าอายุหรือเพศใด ที่มีอาการทางคลินิกและการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการของ IM ที่มีอาการนานถึง 14 วัน ผลลัพธ์หลักที่ศึกษาคือระยะเวลาที่อาการทางคลินิกหายเป็นปกติ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และผลข้างเคียงของยา ผลลัพธ์รอง ได้แก่ระยะเวลาในการตรวจพบความผิดปกติทางคลินิก ภาวะแทรกซ้อน การมีเชื้อไวรัสอยู่ในคอ (viral shedding) คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ระยะเวลาที่ขาดโรงเรียนหรืองานและผลทางเศรษฐกิจ
ผู้ทบทวน 2 คน ทำการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นอิสระต่อกัน เพื่อประเมินงานวิจัยในเรื่องการคัดเข้า และความเสี่ยงต่อการมีอคติ คัดแยกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง ใช้เกณฑ์ของ GRADE ในการประเมินคุณภาพของหลักฐาน เรารวมข้อมูลที่มีความแตกต่างกันเข้าด้วยกันเท่าที่เป็นไปได้และนำเสนอผลแบบบรรยาย( narratively ) ในประเด็นไม่สามารถใช้วิธีทางสถิติรวมข้อมูลได้
รวม RCTs 7 การศึกษา มีจำนวนผู้เข้าร่วมศึกษา 333 คนในการทบทวนนี้ เป็นการศึกษาผู้ป่วยที่รักษาในโรงพยาบาล 3 การศึกษา ศึกษาในผู้ป่วยนอก 2 การศึกษา ในขณะที่อีก 2 การศึกษาไม่ได้ระบุสถานที่ศึกษาไว้ชัดเจน ผู้เข้าร่วมการศึกษามีอายุตั้งแต่ 2 ปี จนถึงคนหนุ่มสาว ชนิดของยาต้านไวรัส วิธีการบริหารยาและระยะเวลาการให้ยาแตกต่างกันระหว่างการศึกษาแต่ละเรื่อง ยาต้านไวรัสที่ใช้ได้แก่ acyclovir, valomaciclovir และ valacyclovir การติดตามผลการรักษาแตกต่างกันตั้งแต่ 20 วันถึง 6 เดือน วินิจฉัย IM โดยใช้อาการทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ความเสี่ยงของการมีอคติสำหรับการศึกษาทั้งหมดไม่ชัดเจนหรือมีความเสี่ยงสูงของการมีอคติ คุณภาพของหลักฐานที่ประเมินได้ต่ำมากสำหรับผลทั้งหมดดังนั้นผลลัพธ์ที่ได้ต้องตีความด้วยความระมัดระวัง มีการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในกลุ่มที่ให้ยารักษาสำหรับ 2 ใน 12 เรื่อง การดีขึ้นในเรื่องเหล่านี้อาจจะไม่มีความสำคัญทางคลินิก
มีการลดลงของค่าเฉลี่ยของเวลาที่อาการทางคลินิกหายที่ประเมินโดยแพทย์ 5 วันในกลุ่มที่ให้ยารักษา แต่มีช่วงความเชื่อมั่น (CIs) กว้าง (95% CI -8.04 -1.08 ; 2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 87 คน ) การศึกษาแบบติดตามไปข้างหน้า (prospective studies) พบว่าอาการและอาการแสดงทางคลินิกอาจใช้เวลาหนึ่งเดือนหรือมากกว่าที่จะหายและความอ่อนเพลียอาจจะเป็นอยู่ได้นานถึง 6 เดือนในประมาณ 10% ของผู้ป่วย ดังนั้นผลที่ได้จากการใช้ยาต้านไวรัสนี้อาจไม่มีความหมายในทางคลินิก
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และผลข้างเคียงของยามีการรายงานแบบบรรยาย (narratively) เพียง 5 การศึกษา ในบางการศึกษาผู้รายงานไม่แน่ใจว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกี่ยวข้องกับยาหรือภาวะแทรกซ้อนของโรค ผลลัพธ์เหล่านี้ไม่สามารถนำมารวมกันได้เนื่องจากอาจมีการนับซ้ำ แต่โดยรวมการศึกษาส่วนใหญ่ที่รายงานเรื่องนี้พบความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ให้การรักษาและกลุ่มควบคุม
มีการลดลงของค่าเฉลี่ยระยะเวลาที่ต่อมน้ำเหลืองโต 9 วัน (95% CI -11.75 -6.14, 2 การศึกษา มีผู้เข้าร่วม 61 คน) คือกลุ่มที่ให้ยาในการรักษาให้ผลดีกว่า
ในแง่ของการมีเชื้อไวรัสในคอ ผลโดยรวมจากการศึกษาทั้ง 6 การศึกษาคือมีการลดการพบเชื้อไวรัสในคอในขณะที่ได้ยา แต่ผลนี้ไม่ได้คงอยู่เมื่อหยุดการรักษา
สำหรับผลของยาต้านไวรัสในเรื่องอื่น ๆ ทั้งหมดมีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่มที่ให้ยารักษาและกลุ่มควบคุม
ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 20 ธันวาคม 2016