คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
นักวิจัย Cochrane ได้ทบทวนหลักฐานสำหรับผลของการผ่าตัดมดลูกร่วมกับท่อนำไข่ เทียบกับผ่าตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวโดยไม่นำท่อนำไข่ออกด้วยสำหรับการป้องกันมะเร็งรังไข่
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
มะเร็งรังไข่เป็นสาเหตุที่รุนแรงของการเสียชีวิตของโรคมะเร็งของระบบสืบพันธ์ุสตรี ยังไม่มีการคัดกรองมะเร็งรังไข่ที่มีประสิทธิภาพ ดังนั้นมาตรการในการป้องกันจึงเป็นสิ่งจำเป็น จากการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่ามะเร็งรังไข่หลายชนิดมีจุดตั้งต้นมาจากท่อนำไข่ ด้วยเหตุผลดังกล่าว การตัดท่อนำไข่ไปด้วยเมื่อทำการตัดมดลูกอาจลดความเสี่ยงของโรคมะเร็งรังไข่ได้ ท่อนำไข่ไม่มีหน้าที่ใด ๆ หลังจากมีบุตรเพียงพอแล้ว และการตัดท่อนำไข่สามารถทำได้ง่าย
เนื่องจากการตัดท่อนำไข่เป็นไปเพื่อการป้องกัน จึงไม่ควรมีผลข้างเคียงหรือความเสี่ยงที่ร้ายแรงเกิดขึ้น เมื่อพิจารณาความเสี่ยงที่อาจเป็นไปได้ของการตัดท่อนำไข่ คืออาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สูงขึ้นเนื่องจากขั้นตอนของการผ่าตัดที่เพิ่มขึ้น ความเสี่ยงอีกอย่างหนึ่งคืออาจจะเป็นการทำให้เข้าสู่ภาวะหมดประจำเดือนไวขึ้น รังไข่และท่อนำไข่อยู่ใกล้กันและได้รับหลอดเลือดมาเลี้ยงร่วมกันบางส่วน การตัดท่อนำไข่จึงอาจทำให้เลือดที่มาเลี้ยงรังไข่บางส่วนถูกทำลาย จึงอาจทำให้เกิดการเข้าสู่ภาวะหมดประจำเดือนไวขึ้น ความสามารถในการทำงานของรังไข่สามารถวัดได้ด้วยระดับฮอร์โมน Anti-Müllerian hormone (AMH) ในกระแสเลือด เมื่อสตรีมีอายุมากขึ้นและใกล้เข้าวัยหมดประจำเดือน ระดับความเข้มข้นของ AMH จะลดลง
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการผ่าตัดท่อนำไข่สำหรับการป้องกันมะเร็งรังไข่ โดยเปรียบเทียบความเสี่ยงและประโยชน์ของการตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่กับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว
ลักษณะของการศึกษา
เราพบเจ็ดการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งเปรียบเทียบการตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่กับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว การศึกษาทำในสตรีรวม 350 รายซึ่งได้เข้ารับการผ่าตัดมดลูกสำหรับโรคที่ไม่ใช่มะเร็งของระบบสืบพันธุ์สตรี หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือน มกราคม 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบว่าไม่มีการศึกษาที่รายงานอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งรังไข่หลังจากตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่กับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังจากผ่าตัดมดลูกโดยทั่วไปต่ำมาก ซึ่งหมายความว่ามีเพียงไม่กี่ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในการทดลองที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้และเราไม่สามารถที่จะเปรียบเทียบอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
เราไม่พบหลักฐานว่ามีความแตกต่างของการเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนหลังจากที่ผ่าตัดมดลูกร่วมกับท่อนำไข่ ผลของการศึกษาพบว่าระดับความเข้มข้นของ AMH หลังจากตัดมดลูกกับท่อนำไข่จะอยู่ระหว่าง1.89 pmol/L ต่ำกว่า และ 0.01 pmol/L สูงกว่าหลังจากที่ตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว ความแตกต่างขั้นต่ำของระดับความเข้มข้นของ AMH (0.01 pmol/L) หมายถึงไม่มีความต่างกันของการเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน ความแตกต่างในระดับมากที่สุดของระดับความเข้มข้นของ AMH (1.89 pmol/L) แสดงให้เห็นว่าวัยหมดประจำเดือนอาจเกิดขึ้นได้เร็วกว่าถึง20เดือนหลังจากที่ตัดมดลูกร่วมกับท่อนำไข่เมื่อเทียบกับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว ผลลัพธ์นี้คำนวณจากการลดลงเฉลี่ยของ AMH ต่อปี
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานการศึกษาอยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลักของคุณภาพของหลักฐานคือการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ต่ำ หมายความว่าไม่สามารถทำการเปรียบเทียบได้ และมีความแตกต่างในผลของการศึกษาที่วัดในการทดลองที่รวบรวมมา นอกจากนี้จำนวนรวมของการศึกษาทีรวบรวมและจำนวนสตรีที่ศึกษามีน้อย
ไม่มีการศึกษาที่รวบรวมมาซึ่งรายงานผลลัพธ์หลักที่สนใจ-อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งรังไข่หลังจากการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการตัดหรือไม่ตัดท่อนำไข่ร่วมด้วย ในการวิเคราะห์แบบเมตา เราพบข้อมูลไม่เพียงพอที่จะประเมินว่ามีความแตกต่างในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการผ่าตัด โดยมีจำนวนต่ำมากของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการตัดหรือไม่ตัดท่อนำไข่ร่วมด้วย สำหรับผลต่อระดับฮอร์โมนหลังผ่าตัด เราพบว่าไม่มีหลักฐานของความแตกต่างระหว่างกลุ่ม ความแตกต่างสูงสุดของเวลาในการเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน คำนวณจากระดับต่ำสุดของ 95%CI และค่าเฉลี่ยของการลดลงของ AMH ตามธรรมชาติ จะอยู่ที่ประมาณ 20 เดือน ซึ่งเราคิดว่าไม่มีผลทางคลินิก อย่างไรก็ดี ผลการศึกษาที่ได้ควรจะแปลผลโดยระมัดระวังและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีซึ่งอายุน้อยเนื่องจากความแตกต่างในสถานะของฮอร์โมนหลังผ่าตัดอาจจะมีผลทางคลินิกมากขึ้น ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลกระทบในระยะยาวของการผ่าตัดท่อนำไข่ออกด้วยในระหว่างการตัดมดลูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีที่อายุน้อยเนื่องจากผลการศึกษาที่มีในปัจจุบัน ติดตามอยู่ในช่วงหกเดือนหลังผ่าตัด ข้อจำกัดนี้เป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งผลต่อระดับฮอร์โมน AMH, ตัวชี้วัดที่ใช้บ่อยที่สุดสำหรับการประเมินการทำงานของรังไข่ ซึ่งจะกลับมาเพิ่มขึ้นได้ในหลายเดือนหลังจากที่ลดลงช่วงแรกจากการผ่าตัด จากหลักฐานที่มีอยู่ แนะนำว่า ควรมีการพูดคุยกับสตรีที่จะเข้ารับการผ่าตัดมดลูกสำหรับโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็งเกี่ยวกับการตัดท่อนำไข่ออกไปพร้อมกัน โดยแจ้งทั้งประโยชน์และความเสี่ยงจากการทำหัตถการดังกล่าว
มะเร็งรังไข่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตมากที่สุดของมะเร็งในระบบสืบพันธุ์สตรีโดยมีอัตราการรอดชีวิตในห้าปี อยู่ที่ 30% ถึง 40% ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา เป็นที่ชัดเจนและยอมรับโดยทั่วไปว่าส่วนใหญ่ของโรคมะเร็งรังไข่มีต้นกำเนิดมาจากเยื่อบุผิวท่อนำและไม่ได้มาจากตัวรังไข่เอง การเปลี่ยนแปลงกระบวนทัศน์นี้นำมาสู่วิธีสำหรับการป้องกันมะเร็งรังไข่ การผ่าตัดนำท่อนำไข่ออกด้วยในระหว่างการตัดมดลูกสำหรับโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง (หรือเรียกว่า opportunistic salpingectomy) อาจลดอุบัติการณ์โดยรวมของโรคมะเร็งรังไข่ได้ นอกไปจากการดูประสิทธิภาพ ความปลอดภัยเองก็เป็นเรื่องที่สำคัญ ที่สำคัญที่สุดคือความปลอดภัยจากเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการผ่าตัดและผลต่อฮอร์โมนเพศหลังผ่าตัด ดังนั้น เราจึงเปรียบเทียบประโยชน์ที่ได้รับและความเสี่ยงของการตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่ไปด้วย เทียบกับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่ไปด้วย เทียบกับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวสำหรับการป้องกันมะเร็งรังไข่ในสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกสำหรับโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง; ผลลัพธ์ที่ประเมินคือ อุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian cancer) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการผ่าตัด และความสามารถในการทำงานของรังไข่หลังผ่าตัด
เราสืบค้นฐานข้อมูลดังนี้ the Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group trials register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO และ สองงานวิจัยที่ลงทะเบียน ทำการสืบคันในเดือนมกราคม 2019 รวมถึงเอกสารอ้างอิง และติดต่อกับผู้ทำวิจัย
เราตั้งใจที่จะรวมการศึกษาทั้งแบบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) และแบบที่ไม่ใช่ RCTs ซึ่งเปรียบเทียบอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่หลังจากการตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่ไปด้วย เทียบกับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวในสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกสำหรับโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง สำหรับการประเมินความปลอดภัยของการผ่าตัดและผลต่อฮอร์โมน เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ซึ่งเปรียบเทียบการตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่ไปด้วย เทียบกับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวในสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกสำหรับโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง
เราใช้ระเบียบวิธีวิจัยมาตรฐานในการดำเนินการศึกษาตามที่ Cochrane ได้แนะนำ ผลการศึกษาหลักของรีวิวนี้คือ อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งรังไข่ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัดระยะสั้นและระดับฮอร์โมนหลังผ่าตัด ผลการศึกษารองคือเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดทั้งหมด ปริมาณการสูญเสียเลือด อัตราการเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบเปิด (ใช้ได้เฉพาะกับการผ่าตัดส่องกล้องและทางช่องคลอด) ระยะเวลาของการนอนโรงพยาบาล อาการของวัยหมดประจำเดือนและคุณภาพชีวิต
เรารวบรวมเจ็ดการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (ในสตรีรวม 350 ราย) คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงระดับต่ำ: ข้อจำกัดหลักของคุณภาพของหลักฐานคือจำนวนสตรีที่อยู่ในการศึกษามีน้อยและการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่ต่ำ การขาดการติดตามการรักษา และความแตกต่างของผลลัพธ์ที่วัดในแต่ละการศึกษา รวมถึงระยะเวลาที่วัด
ไม่มีการศึกษาที่รายงานอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งรังไข่หลังจากตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่เทียบกับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว ในสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกสำหรับโรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่มะเร็ง มีข้อมูลไม่เพียงพอในการประเมินว่ามีความแตกต่างของสองกลุ่มหรือไม่สำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงคระหว่างการผ่าตัด (odds ratio (OR) 0.66, 95% confidence interval (CI) 0.11 ถึง 3.94; 5 การศึกษา, สตรี 286 ราย; คุณภาพหลักฐานระดับต่ำมาก) และ ภาวะแทรกซ้อนระยะสั้นหลังการผ่าตัด (OR 0.13, 95% CI 0.01 ถึง 2.14; 3 การศึกษา, สตรี 152 ราย; คุณภาพหลักฐานระดับต่ำมาก) ระหว่างการตัดมดลูกร่วมกับการตัดท่อนำไข่เทียบกับการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว เนื่องจากอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดอยู่ในระดับต่ำมาก สำหรับผลต่อระดับของฮอร์โมนหลังผ่าตัด พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างสองกลุ่ม หรืออาจมีการลดระดับลงของ AMH ซึ่งไม่มีผลทางคลินิก (mean difference (MD) -0.94, 95% CI -1.89 ถึง 0.01; I2 = 0%; 5 การศึกษา, สตรี 283 ราย; คุณภาพหลักฐานระดับต่ำ) การลดระดับลงของ AMH เป็นผลอันไม่พึงประสงค์ แต่เนื่องจากค่าความเชื่อมั่น (CIs) ที่กว้าง การเปลี่ยนแปลงหลังผ่าตัดของระดับ AMH มีความแตกต่างทั้งลดลงหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
ผู้แปล พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น