คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้ประพันธ์ Cochrane ทบทวนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ morcellation ด้วยตนเองในถุงเปรียบเทียบกับเครื่อง morcellation ในการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด
ความเป็นมา
Myomectomy เป็นขั้นตอนการผ่าตัดเพื่อเอาเนื้องอกในมดลูก (uterine fibriods or leiomyomas) ออก เนื้องอกมดลูกส่วนใหญ่มักไม่ใช่มะเร็ง เนื้องอกเหล่านี้มักเกิดขึ้นและเติบโตในมดลูกของวัยเจริญพันธุ์ แต่ก็ยังสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย ในการผ่าตัด myomectomy ผ่านกล้อง เป็นการผ่าตัดที่เกิดผลกระทบต่อร่างกายน้อย แพทย์ที่ทำการผ่าตัดจะลงแผลขนาดเล็กหลายแผลที่บริเวณหน้าท้องเพื่อนำเนื้องอกออก
ในการผ่าตัดผ่านกล้อง myomectomy เป็นวิธีมาตรฐานสำหรับสตรีที่มีเนื้องอกมดลูก แต่วิธีนี้ทำค่อนข้างยากในกรณีที่ต้องนำเนื้องอกขนาดใหญ่ออกจากร่างกายผ่านแผลผ่าตัดที่มีขนาดเล็ก เพื่อเอาชนะความท้าทายนี้ศัลยแพทย์จึงได้พัฒนาวิธีการที่จะย่อยเนื้องอกขนาดใหญ่ออกเป็นชิ้นเล็ก ๆ (morcellation)
อย่างไรก็ตามการใช้เครื่อง power morcellation (เครื่องมือเพื่อย่อยเนื้องอกลักษณะคล้ายสว่าน) เพื่อย่อยชิ้นเนื้อภายในช่องท้องอาจนำไปสู่การกระจัดกระจายของชิ้นเนื้อ ชิ้นเนื้อเหล่านี้แม้จะไม่ใช่เนื้อร้าย (เช่น fibroids หรือ endometriosis) แต่มันอาจมีชิ้นเนื้อที่มีเนื้อร้ายซ่อนอยู่ (undiagnosis cancer) กลยุทธ์ในการเพิ่มประสิทธิภาพความปลอดภัยในสตรีที่มารับการผ่าตัดตัดเนื้องอกขนาดใหญ่ คือการตัดเนื้องอกด้วยมีดผ่าตัดหรือกรรไกรภายในถุง
ลักษณะการศึกษา
เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials) 2 เรื่อง ซึ่งทำการศึกษาในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน จำนวน 176 คนที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้อง myomectomy สตรีเหล่านี้ถูกสุ่มให้เข้ารับการย่อยชิ้นเนื้อด้วยมือ (manual morcellation) ภายในถุง (สตรี 87 คน) เทียบกับการใช้ power morcellation โดยไม่ใส่ถุง (สตรี 89 คน) การทบทวนเริ่มสืบค้นจนถึง 1 กรกฎาคม 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานภาวะแทรกซ้อนในระหว่างและภายหลังการผ่าตัด รวมถึงการรายงานการวินิจฉัยการตวรจพบมะเร็งเนื้องอกมดลูก (leiomyosacroma) ในสตรีทั้งสองกลุ่ม
เราไม่มั่นใจว่าการใช้ถุงช่วยลดระยะเวลาในการผ่าตัดหรือทำให้การผ่าตัดง่ายขึ้นหรือไม่ หลักฐานแสดงให้เห็นว่า ศัลยแพทย์ใช้เวลาการผ่าตัดนานขึ้นเมื่อย่อยชิ้นเนื้อภายในถุง (morcellation in bag) อย่างไรก็ตาม เราไม่แน่ใจในผลลัพธ์ดังกล่าว เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ หรือต่ำมาก
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก ข้อจำกัดหลัก คือ ปัจจัยทางอ้อม (การทดลองทั้งสองเกิดขึ้นในกลุ่มประชากรที่มีรายได้สูง ดังนั้นการค้นพบของเราจึงถูกจำกัดในกลุ่มประชากรที่มีลักษณะจำเพาะ) และความไม่แน่นอน (การทดลองทั้ง 2 มีขนาดตัวอย่างขนาดเล็ก และช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง)
ผู้ประพันธ์ Cochrane ทบทวนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ manual morcellation ในถุงเปรียบเทียบกับการใช้ เครื่องuncontained power morcellation ในการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง เราไม่สามารถระบุถึงผลกระทบของการทำ manual morcellation ในถุงที่มีต่อภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดเนื่องจากไม่มีการรายงานเหตุการณ์ในแต่ละกลุ่ม เราไม่แน่ใจว่าการทำการย่อยชิ้นเนื้อในถุง จะช่วยลดระยะเวลาหรือเพิ่มความสะดวกในการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการควบคุม เกี่ยวกับระยะเวลาในการใช้ morcellation คุณภาพของหลักฐานก็ต่ำมาก และเราไม่สามารถมั่นใจได้ถึงผลกระทบของการทำ morcellation ในถุงเมื่อเทียบกับการทำ morcellation โดยไม่ใส่ถุง (uncontained morcellation) ไม่พบว่า สตรีในการทดลองของแต่ละกลุ่มถูกวินิจฉัยว่าเป็น leiomyosacroma เราพบว่ามีเพียงการทดลอง 2 เรื่อง ที่ทำการเปรียบเทียบการใช้ manual morcalltion ในถุงกับการใช้ power morcellaiton ไม่ใช้ถุง ในการผ่าตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง (laparoscopic myomectomy) ทั้งสองการทดลอง รายงานผลระยะเวลาในการใช้ morcellation เป็นผลลัพธ์หลัก และ ไม่มีนำ้หนักเพียงพอในการรายงานผลลัพธ์อื่นๆ เช่น การเกิดภาวะแทรกระหว่างการผ่าตัด และ การวินิจฉัย leiomyoscroma ภายหลังการผ่าตัด
จำเป็นต้องมีการทดลองขนาดใหญ่ และมีการวางแผนและดำเนินการวิจัยที่ดี
เนื้องอกมดลูก (uterine leiomyomas) รวมถึง myomas หรือ fibriods คือ เนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง ซึ่งเติบโตมาจากเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ (smooth muscle cells) ของชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) เป็นเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่พบมากที่สุดในสตรี อัตราโดยประมาณของ leiomyosarcoma ซึ่งพบในระหว่างการผ่าตัดที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง (benign) อยู่ที่ 0.51 ต่อ 1,000 ต่อการผ่าตัด หรือประมาณ 1 ใน 2000
แนวทางการรักษาเนื้องอกมดลูก คือ การใช้ยา การผ่าตัด และการใช้รังสีช่วยในการรักษา (radiologically-guide interventions) การผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic myomectomy) เป็นวิธีการผ่าตัดมาตรฐานสำหรับสตรีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต หรือ ต้องการเก็บรักษามดลูกไว้ ข้อจำกัดของการผ่าตัดผ่านกล้อง คือ การไม่สามารถกำจัดชิ้นเนื้อขนาดใหญ่ออกจากช่องท้องผ่านทางแผลผ่าตัดที่มีขนาดเล็ก เพื่อเอาชนะความท้าทายนี้ ได้มีการพัฒนาการย่อยชิ้นเนื้อ (morcellation) มาใช้ในกรณีที่ชิ้นเนื้อมีขนาดใหญ่ โดยมันจะถูกแบ่งออกเป็นชิ้นเล็ก ๆ เพื่อให้สามารถนำออกมาทางแผลผ่าตัดที่มีขนาดเล็กได้ อย่างไรก็ตาม การย่อยชิ้นเนื้อภายในช่องท้อง (intracorporeal) ด้วย power morcellation อาจนำไปสู่การกระจัดกระจายของชิ้นเนื้อ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของการแพร่กระจายของเนื้องอก (leiomyoma) หรือเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) ในกรณีที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง การใช้ power morcellation สามารถทำให้เกิดการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งได้โดยไม่ได้ตั้งใจและนำไปสู่การพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเนื่องจากไม่สามารถกำหนดระยะของมะเร็งได้
กลยุทธ์ในการเพื่มความปลอดภัยที่ดีที่สุดคือ การย่อยชิ้นเนื้อภายในถุง การ morcellation ภายในถุง ช่วยลดการกระจัดกระจายของชิ้นส่วนของเนื้องอกมดลูกในช่องท้อง
เพื่อที่จะทบทวนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ manual morcellation ในถุงเปรียบเทียบกับเครื่อง power morcellation โดยไม่ใช้ถุงในการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง
เราค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้ถึง 1 กรกฎาคม 2019 ใน : The Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL LILACS, PubMed, Google Scholar, และในทะเบียนการทดลองอีก 2 แหล่ง
เราได้ตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความแบบเต็มทั้งหมดและติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมและขอข้อมูลในวิจัยที่ยังอยู่ในการดำเนินการ
เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมทั้งหมดที่เปรียบเทียบการใช้ extracorporeal manual morcellation ในถุงกับการใช้ power morcellation โดยไม่ใช้ถุง (intracorporeal uncontained morcellation) ในระหว่างการทำผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง (laparoscopic myomectomy) ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน
เราปฏิบัติตามวิธี Cochrane มาตรฐาน
ผู้ทบทวน 2 คน คัดเลือกการศึกษา รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล
การสรุปรายงานเป็นอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) หรือความแตกต่างเฉลี่ย (MD) ที่มีช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI)
ผลลัพธ์ที่สนใจ คือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด, ระยะเวลาในการผ่าตัด, ความสะดวกในการใช้ morcellation, ระยะเวลาที่คนไข้อยู่ในโรงพยาบาล, ความเจ็บปวดภายหลังการผ่าตัด, การเปลี่ยนการผ่าตัดเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy), และผลการวินิจฉัยภายหลังผ่าตัดว่าเป็น Leiomyosacroma เรารายงานผลการศึกษาเป็น 5 ผลลัพธ์
เราได้รวบรวมการทดลอง 2 เรื่อง โดยผู้เข้าร่วมการทดลองคือ สตรีงวัยก่อนหมดประจำเดือนจำนวน 176 คน ที่มีเนื้องอกที่ได้รับการผ่าตัดตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้อง
กลุ่มทดลองได้รับ manual morcellation ในถุง ในขณะผ่าตัด เนื้องอกที่ถูกตัดออกมาแต่ละชิ้นจะถูกวางลงในถุงและทำการผ่าย่อยชิ้นเนื้อด้วยมีดหรือกรรไกร ในกลุ่มควบคุมนั้น ใช้ power morcellation ในการลดขนาดของ myomas ในช่องท้องโดยไม่ใส่ถุง
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด รวมถึงการบาดเจ็บของตับโดยไม่ได้ตั้งจากการ morcellation ,การเปลี่ยนการผ่าตัดเป็น laparotomy การหลุดของถุง endoscopic (ที่ใช้ในการย่อยชิ้นเนื้อ), การบาดเจ็บของลำไส้, การบาดเจ็บของอวัยวะภายในหรือหลอดเลือดใด ๆ ที่มีการรายงานในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งในการทดลอง
เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก ซึ่งไม่สามารถสรุปผลได้ ในการประเมินระยะเวลาในการ morcellation (MD 9.93 นาที, 95% CI -1.35 ถึง 21.20; การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวน 176 คน, I² = 35%) และความง่ายในการ morcellation (MD -0.73 คะแนน, 95 % CI -1.64 ถึง 0.18; การศึกษา 1 เรื่อง, จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษา 104 คน) ระยะเวลาในการใช้ morcellation นานขึ้นเล็กน้อยในกลุ่มที่ทำ manual morcellation ในถุง อย่างไรก็ตามคุณภาพของหลักฐานต่ำมาก (MD 2.59 นาที, 95% CI 0.45 ถึง 4.72; การศึกษา 2 เรื่อง, จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษา 176 คน, I² = 0%) ไม่มีสตรีรายใดในการทดลองถูกวิจนิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง (leiomyosacroma)
เราไม่แน่ใจในผลลัพธ์เหล่านี้มากนัก เราทำการปรับลดคุณภาพของหลักฐาน จากปัจจัยทางอ้อมและความไม่แน่ชัดของการวิจัย เนื่องจากสถานที่มีข้อ จำกัด เพราะทำการวิจัยในประเทศที่มีรายได้สูง ขนาดตัวอย่างขนาดเล็ก ช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง และจำนวนการเกิดเหตุการณ์น้อย
แปลโดย ผศ.พญ. หลิงหลิง สาลัง ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น เมื่อ 11 พฤษภาคม 2020