问题是什么？
钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI、环孢素和他克莫司）是治疗的重要组成部分，这种治疗通过抑制免疫系统防止移植肾排斥。然而，CNI会导致高血压和肾脏瘢痕形成，从而导致心脏病发作、中风和移植器官损失的风险因素随着时间的推移而恶化。
肾移植受者停用这些药物的结果资料相互矛盾；一些研究显示肾功能有所改善，但另一些研究报告了具有发生排斥反应的中等风险。由于这种不确定性，我们评价了肾移植受者停用或逐渐减少CNI用量的获益和危害，以确定哪种方法更有益。
我们做了什么？
我们纳入了83项研究，涉及16000多人。分析了在移植后比较标准剂量CNI方案与停用、逐渐减量或低剂量CNI的研究。
我们发现了什么？
尽管停止CNI治疗在短期内导致更多排斥反应，但在移植器官衰竭、死亡、癌症形成或感染方面没有明显变化。除了减少巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染，用另一组药物mTOR抑制剂代替CNI并未让结局得到显著改变。较低CNI剂量与较少的肾移植排斥和损失事件相关，但仅发生在移植后的第一年至五年内。
研究结论
我们发现，停止或逐渐减少CNI治疗的长期结局尚不清楚，而mTOR抑制剂可以减少CMV感染，但伴随着较高风险的急性排斥反应。缺乏足够的长期随访研究清楚确定哪种治疗对接受肾移植的人更好。
避免CNI增加了急性排斥反应，而停用CNI虽然也增加了急性排斥反应，但至少在短期内减少了移植物丢失。采用诱导方案的低剂量CNI也可在短期内减少急性排斥反应和移植物丢失，且无重大不良事件。mTOR-I的使用减少了CMV感染，但增加了急性排斥反应的风险。由于大多数研究缺乏长期资料，尤其是关于慢性抗体介导的排斥反应，以及纳入研究的方法学质量欠佳，这些结论必须予以斟酌。
钙调神经磷酸酶抑制剂（Calcineurin inhibitors, CNI）可以减少急性移植物排斥和即刻移植物丢失，但与可能导致慢性排斥反应的高血压和肾毒性等严重不良反应相关。因CNI具有毒性，许多研究对停用和逐渐减少CNI用量进行了探索。尽管如此，CNI的最小用量或停用仍存有不确定性。
本综述旨在从移植物功能和丢失、急性排斥反应发生率、治疗相关副作用（高血压、高脂血症）和死亡等方面探讨CNI逐渐减量或停用的获益和危害。
通过与文献信息检索专员联系，我们使用与本综述相关的检索词检索了截至2016年10月11日的Cochrane肾脏和移植专业注册库（Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register）。通过专门为Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE和EMBASE设计的检索策略确定包含在专业注册库中的研究，手动检索会议论文集，并检索国际临床试验注册库（International Clinical Trials Register, ICTRP）检索入口和美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）。
所有随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）在移植后将含有CNI的给药方案与替代给药方案（CNI停药、逐渐减量或低剂量）进行比较，无年龄或剂量限制。
两位作者独立评价研究的合格性、偏倚风险并提取资料。结果以风险比（risk ratio, RR）或均差（mean difference, MD）和95%置信区间（confidence intervals, CI）表示。
我们纳入了83项研究，涉及16156名受试者。大多数是开放标签研究；不到30%的研究报告了随机化方法和分配方案隐藏。60%的研究采取意向性分析，并且在54项研究中报告了所有预先确定结局。由于用于判断偏倚的因素报告不一致，其余研究中的失访和报告偏倚尚不清楚。我们还注意到50%（47项研究）的研究由制药行业资助。
我们将研究分为四组：CNI停用或避免与用或不用雷帕霉素抑制剂（mammalian target of rapamycin inhibitors, mTOR-I）哺乳动物靶点替代；以及低剂量CNI，用或不用mTOR-I。停用组被进一步分层为主要结局的避免和停用亚组。
CNI停用可能导致排斥反应（RR=2.54，95%CI [1.56, 4.12]；中等质量证据），可能对死亡几乎没有影响（RR=1.09，95%CI [0.96, 1.24]；中等质量），并且可能略微减少移植物丢失（RR=0.85，95%CI [0.74, 0.98]；低质量证据）。CNI停用组的高血压可能会降低（RR=0.82，95%CI [0.71, 0.95]；低质量证据），而停用CNI可能对恶性肿瘤几乎没有影响（RR=1.10，95%CI [0.93, 1.30]；低质量证据），并且可能对巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）几乎没有影响（RR=0.87, 95%CI [0.52, 1.45]；低质量证据）
避免CNI可能导致急性排斥反应增加（RR=2.16，95%CI [0.85, 5.49]；低质量证据），但在移植物丢失方面几乎没有差异（RR=0.96，95%CI [0.79, 1.16]；低质量证据）。后期CNI停用增加了急性排斥反应（RR=3.21，95%CI [1.59, 6.48]；中等质量证据），但可能减少了移植物丢失（RR=0.84，95%CI [0.72, 0.97]，低质量证据）。
当避免或停用CNI联合mTOR-I时，结果相似；急性排斥反应可能增加（RR=1.43；95%CI [1.15, 1.78]；中等质量证据），在死亡方敏（RR=0.96；95%CI [0.69, 1.36]，中等质量证据）可能几乎没有差异。mTOR-I替代可能对移植物丢失（RR=0.94, 95%CI [0.75, 1.19]；低质量证据）几乎没有影响，可能对高血压（RR=0.86，95%CI [0.64, 1.15]；中等质量证据）没有影响，可能降低巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）（RR=0.60，95%CI [0.44, 0.82]；中等质量证据）和恶性肿瘤（RR=0.69，95%CI [0.47, 1.00]；低质量证据）的风险。使用mTOR-I替代增加了淋巴囊肿（RR=1.45，95%CI [0.95, 2.21]；低质量证据）。
低剂量CNI联合mTOR-I可能增加肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）（MD=6.24mL/min，95%CI [3.28, 9.119]；中等质量证据），减少移植物丢失（RR=0.75，95%CI [0.55, 1.02]；中等质量证据），对急性排斥反应几乎没有影响（RR=1.13；95%CI [0.91, 1.40]；中等质量证据）。高血压（RR=0.98，95%CI [0.80, 1.20]；低质量证据）和CMV（RR=0.41，95%CI [0.16, 1.06]；低质量证据）减少。低剂量CNI加mTOR-I可能对恶性肿瘤几乎没有影响（RR=1.22, 95%CI [0.42, 3.53]；低质量证据）并且可能对死亡几乎没有影响（RR=1.16, 95%CI [0.71, 1.90]；中等质量证据）。
译者：崔卓君（北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向），审校：刘芳廷（北京中医药大学人文学院2021级翻译专业），2023年8月18日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com