研究问题是什么？
慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）患者发生心房颤动（atrial fibrillation, AF）的风险增加，这通常会导致中风或全身性栓塞。预防性房颤的常规疗法是调整剂量的华法林，但这会增加出血的风险，因此需要定期进行治疗监测。最近，已开发出直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulant, DOAC）作为华法林的替代品。我们评价了DOAC与华法林相比预防CKD房颤患者卒中和全身性栓塞事件的证据。
我们做了什么？
我们确定了比较DOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）和剂量调整华法林效果的五项研究。这五项研究的12545名受试者患有非瓣膜性AF和中度肾功能损害。这些研究将中风和系统性栓塞事件的所有复合结局资料作为主要疗效结局，将大出血事件作为主要安全性结局。这些试验的中位随访期为1.8年到2.8年。证据更新至2017年8月。
我们发现了什么？
与华法林相比，DOAC可能会降低主要疗效结局（卒中和全身栓塞事件）的发生率。此外，与华法林相比，DOAC可能会略微降低主要安全结局（大出血事件）的发生率。
结论
本综述表明，DOAC与华法林一样可以预防所有卒中和全身性栓塞事件，而不会增加伴有CKD的AF患者的大出血事件。根据GRADE评级，由于担心证据不准确，主要疗效结局的证据质量为中等，而主要安全性结局的证据质量低，因为证据可能不一致、不精确。由于我们无法评价CKD G4或G5期患者，本研究的结果主要适用于CKD G3期患者。
我们的研究结果表明，在肾功能不全的AF患者中，DOAC与华法林同样可以预防所有中风和全身性栓塞事件，而不会增加大出血事件的风险。这些发现鼓励医生在患有CKD的AF患者中使用DOAC，而不必担心出血。主要局限性是本研究的结果主要反映CKD G3期。结果在CKD G4期患者的应用需要额外的研究。此外，我们无法评价CKD G5期患者。未来的综述应评价处于更晚期CKD阶段的受试者。此外，由于缺乏资料，我们无法对亚组和敏感性分析进行详细分析。
慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）是心房颤动（atrial fibrillation, AF）的独立危险因素，心房颤动在CKD患者中比一般人群更为普遍。房颤会导致中风或全身性栓塞，增加死亡率。常规的抗血栓预防剂华法林通常用于预防中风，但出血风险需要定期治疗监测。最近开发的直接口服抗凝剂（develop direct oral anticoagulants, DOAC）有望用作华法林的替代品。
评价DOAC（包括阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）与华法林在CKD房颤患者中的疗效和安全性。
我们通过与文献检索信息专员联系，使用与本综述相关检索词，检索了Cochrane肾脏和移植专业注册库（Cochrane Kidney and Transplant’s Specialised Register），截止到2017年8月1日。通过检索Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE以及EMBASE、会议论文集、国际试验注册库（International Clinical Trials Register, ICTRP）检索门户和美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）确定了专业注册库中的研究。
我们纳入了所有直接比较直接口服抗凝剂（直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂）与剂量调整的华法林预防非瓣膜性AF合并CKD患者中风和全身性栓塞事件的有效性和安全性的随机对照试验（randomised controlled trials, RCT），其中CKD定义为肌酐清除率（creatinine clearance, CrCl）或eGFR在15和60mL/min之间（CKD G3和G4期）。
两位系统综述作者独立筛选研究，评价证据质量，并提取资料。我们计算了抗凝治疗与所有卒中和全身性栓塞事件之间关联的风险比（risk ratio, RR）和95%置信区间（95% confidence intervals, CI）作为主要疗效结局，大出血事件作为主要安全性结局。使用GRADE评价证据质量。
我们的综述纳入了五项研究，共12545名患有CKD的AF受试者。所有受试者被随机分配接受DOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）或剂量调整的华法林。四项研究使用中央、交互式、自动响应系统进行分配方案隐藏，而另一项未指定隐藏方法。四项研究施用盲法，另一项为部分非盲。然而，鉴于所有研究都涉及对结局事件的盲法评价，我们认为偏倚风险低。由于研究数量少，我们无法创建漏斗图，从而阻碍了对发表偏倚的评价。研究时间为1.8至2.8年。本研究中纳入的绝大多数受试者是CKD G3期（12155），少数是G4期（390）。在五项研究的12545名受试者中，每年共有321例（2.56%）的主要疗效结局发生。此外，在五项研究的12521名受试者中，每年共有617例（4.93%）的主要安全结局发生。DOAC似乎会降低中风和全身性栓塞事件的发生率（5项研究，12545名受试者：RR=0.81，95%CI [0.65, 1.00]；中等质量证据），与华法林相比还会略微降低大出血事件的发生率（5项研究，12521名受试者：RR=0.79，95%CI [0.59, 1.04]；低质量证据）。
译者：赵东明（北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向），审校：刘郁恒（北京中医药大学人文学院2021级翻译专业）。2023年10月11日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com