背景
据估计，多达5％的儿童被诊断出踮足却找不到明确的病因（称为特发性踮足，ITW）。我们不知道为什么孩子会有这种走路的方式，也不知道这种走路的方式对孩子的长远影响。在医疗专业人员面前，患有ITW的儿童经常表现出小腿后部肌肉紧绷。这种紧绷感通常是通过拉伸、石膏绷带或手术来治疗的。
系统综述问题
我们对儿童ITW的治疗效果感兴趣。Cochrane作者们收集了相关的临床试验来回答这个问题并评估了证据。
更新日期
本Cochrane系统综述纳入文献截止至2019年4月29日。
研究特征
四项试验符合纳入标准。一共涉及104人；但是，三项试验未提供可以纳入本系统综述的结果。（一项试验研究了不同种类的足部矫形器，它们是重新分配受力并改变步态的鞋内器械，而两项试验研究了将肉毒杆菌毒素注射剂添加到诸如拉伸、锻炼、夹板和鞋类等各种治疗方法中的效果。） 因此，本系统综述仅纳入了一项试验的结果，其中47名儿童（年龄在5至14.5岁之间）接受了单独使用石膏绷带或石膏绷带联合向小腿肌肉注射肉毒杆菌毒素A（BTX）的治疗。该研究报告了儿童踮足量（基于家长的观察），踝关节活动范围的任何变化和复发（在治疗后12个月，儿童是否仍踮足）。纳入的该项研究在瑞典进行，并未接受任何对此研究结果有商业兴趣的资助人的资助。
结果
非常不明确，与仅接受石膏绷带治疗的儿童相比，联合石膏绷带和小腿肌肉注射BTX治疗的儿童结局（父母观察到的踮足量，脚踝的活动范围或12个月后踮足的复发）是否存在不同。
两组都存在少量不良事件，包括小腿疼痛和治疗期间的轻微皮肤问题。
结论
现有的证据非常不确定，对于无明确病因的踮足儿童，BTX注射和石膏绷带的联合治疗是否比仅石膏绷带治疗更有效。在本系统综述中发现的有限证据表明有必要对该病的治疗方法进行进一步的研究。
一项研究对ITW儿童单独系列石膏矫形治疗与系列石膏矫形治疗和BTX联合治疗进行了比较，该研究的证据的确定性太低，无法得出结论。另有三项研究报告了与BTX、鞋类、锻炼和不同类型的矫形器作为干预措施相关的结局，但结局数据太有限，无法评估其效果。
特发性踮足（Idiopathic toe walking，ITW）是对健康儿童的一项排除性诊断，他们通常本应该能完成脚跟—脚趾的行走步态，但仍坚持用脚趾走路，即踮足。文献讨论了使用了多种治疗方式的保守治疗和外科手术干预。幼儿和不受踝关节背屈（脚朝腿部胫骨的向上运动）限制的儿童通常采用保守干预进行治疗。持续踮足且踝关节背屈受限的大龄儿童有时需要进行外科手术治疗。本系统综述需要评估ITW治疗涉及的任何干预方法的证据。本系统综述的结论可能会支持临床医生在对ITW儿童的照料时做出决策。在为ITW儿童选择治疗方案时，它也可以为家庭提供帮助。所采用的许多治疗对家长或医疗保健服务有财务上的影响。本系统综述还会强调当前研究的不足之处。
评价保守治疗和手术治疗对ITW儿童的影响，特别是对步态正常化、踝关节活动范围、疼痛、复发频率以及任何副作用的影响。
2019年4月29日，我们检索了Cochrane神经肌肉疾病组专业注册数据库（ Cochrane Neuromuscular Specialised Register）、CENTRAL、MEDLINE、Embase、CINAHL Plus和PEDro。我们检索了以下临床试验注册库，以了解正在进行和最近完成的试验：世界卫生组织（WHO）国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform,ICTRP, apps.who.int/trialsearch）和ClinicalTrials.gov（clinicaltrials.gov）。我们在BIOSIS数据库（BIOSIS databases）和欧洲灰色文献信息系统（System for Information on Grey Literature in Europe，OpenGrey, opengrey.eu）中检索了会议记录和其他灰色文献。我们通过研究转化为实践数据库（Turning Research Into Practice database ，TRIP, tripdatabase.com）和国家指南信息交换所（National Guideline Clearinghouse，guideline.gov）检索了指南。我们未进行语言限制。
我们将纳入随机或半随机试验，其中ITW步态受试者无已知病因或相关因素。由于ITW没有公认的年龄段，因此本系统综述包括任何年龄的ITW，包括已经踮足超过六个月，可以或不能用脚跟—脚趾的步态，可能会或可能不会受到踝关节背屈的限制的ITW。
我们使用了标准的Cochrane方法程序。主要结局是踮足得到改善（定义为超过50％的时间使用脚跟—脚趾的行走方式）。次要结局是踝关节的主动和被动运动范围、疼痛、治疗后ITW复发和不良事件。我们使用GRADE方法评估了证据质量。
共包括104名受试者的四项研究符合纳入标准。一项研究没有在适当的随访时间段内报告数据，另两项研究的数据不足以进行分析。唯一一项，亦是我们从中提取资料的研究涉及47名参与者，是一项在瑞典进行的随机、对照、平行分组的试验。它检验了这样的假设，即在减少ITW步态方面，系列石膏矫形治疗和A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX）联合治疗比单独系列石膏矫形治疗更有效。
这项研究发现，更多接受BTX治疗的受试者结局得到了改善（根据父母的报告，定义为踮足少于50％的时间）（风险比(risk ratio,RR)=1.21，95％置信区间(95% confidence interval,CI)[0.57,2.55]；1项试验，46名参与者；证据确定性非常低）。然而，随着膝盖的延展，这些组之间被动踝关节背屈运动范围在右侧膝盖伸直（平均差异（mean difference，MD）=-1.48º，95％CI[‐4.13,1.16]；1项试验，47名受试者）、右侧膝盖弯曲（MD=‐0.04º, ，95% CI[‐1.80,1.73]；1项试验，46名受试者）、左侧膝盖弯曲（MD=1.07，95% CI[‐1.22,3.37]）或左侧膝盖伸直（MD=0.05，95% CI[‐0.91,1.91]）几乎没有差异。通过连续资料分析，在步态分析中踮足的复发率（等级1（轻度），2（中度）或3（严重））在两组之间也没有明显差异：MD =0.34，95％CI[‐0.09,0.78]；46名受试者。原则上，MD大于零（即正值）将有利于BTX与系列石膏矫形联合治疗，负值则将有利于单独系列石膏矫形治疗。由于所有结果均来自极低确定性证据，因此我们尚未报告效果的好坏由于研究局限性（结局评估没有盲目性）和不精确性，我们降低了证据的确定性。纳入研究未报告疼痛和活动范围的结局。
就不良事件而言，单独系列石膏矫形治疗组报告了小腿疼痛2次，而BTX组报告了3次。每组中有3个轻微的皮肤问题，其中一个报告了BTX注射后立即出现疼痛的情况。该报告没有说明小腿疼痛和皮肤刺激来自相同还是不同的受试者。该研究的作者报告说，不良事件并未改变治疗依从性。
译者：裴旭燕 审校：张帆 重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心 Cochrane中国协作网重庆医科大学成员单位 （School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Affiliate of the Cochrane China Network） 2021年3月10日