关键信息
·联合使用刺激骨髓产生红细胞的药剂 (ESA) 和铁补充剂可能会减少输血次数，但也可能会增加死亡率和出现血栓等不良反应的风险。
·由于缺少研究数据，我们无法对不同治疗方案之间进行比较或排名。
·要对这些药物进行直接比较，还需要更多研究来支撑。
什么是贫血？癌症患者为什么会出现贫血？
人体红细胞水平过低时，就会出现贫血。这是因为红细胞中含有一种叫做血红蛋白的蛋白质，血红蛋白中的铁分子能与氧气结合，将其携带到全身各处；人体器官和组织缺氧时，就会感到疲劳、无精打采，受感染的风险也可能随之增加。癌症患者尤其易患贫血症，这可能与癌症能引发炎症、阻止红细胞产生有关，也可能是化疗等治疗减缓了骨髓中红细胞产生的速度。
贫血症患者可能需要输血，但使用刺激骨髓中红细胞生成的药物（即红细胞生成刺激剂，ESA）和铁补充剂可能可以减少患者的输血需求。
我们想知道什么？
我们想知道哪种治疗方案对癌症患者的贫血症状最有效，以及它们是否会引起任何不良反应。我们想知道单独使用铁补充剂、ESA或联合使用这两种药物是否会对以下结局产生影响：
·死亡事件；
·血红蛋白水平；
·输血次数；
·不良反应。
我们还想知道注射（静脉给药）和吞服（口服给药）这两种给药方式哪种更好。
我们做了什么？
我们检索了比较单独使用ESA、ESA联合（静脉注射/口服）铁剂、单独使用（静脉注射/口服）铁剂和不做处理这几种干预措施在预防或减轻癌症患者贫血症方面效果的研究，所有患者的贫血症由化疗、放疗、放化疗或潜在恶性肿瘤引起。我们比较、整合了不同研究的结果，并综合考虑研究方法学质量和受试者人数等因素来评估证据质量。我们使用统计方法对多种治疗方案进行了比较，并根据有效性和不良反应对它们进行排序。
我们发现了什么？
我们纳入了96项相关研究，共计25157名受试者。不同研究中的受试者年龄不同，一些人正在接受各种抗癌治疗，一些人则没有。受试者所患的癌症类型也有所相同。
本综述从92项研究中提取了资料，其中包括24603名受试者及12种贫血治疗方案。治疗方案包括ESA联合静脉注射铁剂、ESA联合口服铁剂、安慰剂（一种与铁补充剂或ESA外观、味道、气味相似但无活性成分的物质）等。
并不是每项研究都报告了所有我们感兴趣的结局，因此我们无法对不同治疗方案进行一一比较。
与不做处理相比，单独使用ESA或ESA与铁剂联合使用时可能会升高红细胞水平、降低红细胞输注需求。我们无法排除ESA联合铁剂会增加死亡率的可能，联合用药可能会导致血管中凝块形成，进而对人体造成更大伤害，甚至于死亡。
研究证据质量
我们比较了不同治疗方案的效果，总体而言，我们认为我们证据的质量在中等水平。即便是同一结局，某一治疗方案在不同研究间的结果也大相径庭，这说明该方案对受试者可能有效，也可能无效。我们缺少足够多的证据来得出确切的结论，这削弱了我们证据的质量。此外，由于缺乏证据，我们无法对治疗方案进行排序。
证据的时效性如何？
证据更新至2021年6月。
联合使用ESA和铁剂来预防贫血时，需要平衡好药物的有效性和安全性两个方面。研究结果表明，ESA联合铁剂可能会减少输血次数，但也可能增加死亡率和出现血栓栓塞的风险。由于大多数结局的NMA网状关系图中，不同对照组之间没有形成闭合环，因此无法把所有治疗方案放在一起排序。需要更多不同治疗方案之间的直接比较，以填补空白，证明上述结果。
贫血是癌症患者的常见症状。出现贫血时，患者可能需要输注红细胞。红细胞生成刺激剂 (ESA) 和铁剂可能有助于减少患者输注红细胞的需求，但两种药物联合使用的效果是否优于单独使用某一种药物，目前尚不明确。
系统地评价单独使用ESA、ESA联合（静脉注射/口服）铁剂、单独使用（静脉注射/口服）铁剂、不做处理这几种干预措施在预防或减轻癌症患者贫血症方面的效果，并通过网状meta分析（network meta-analysis, NMA）对这些治疗方案进行排序。
我们通过检索Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase等文献数据库（截至2021年6月）来获取文献。我们还检索了各大试验注册平台、会议论文集和已获取文献的参考文献列表。
我们纳入了比较单独使用ESA、ESA联合（静脉注射/口服）铁剂、单独使用（静脉注射/口服）铁剂和不做处理这几种干预措施在预防或减轻癌症患者贫血症方面效果的随机对照临床试验，所有患者的贫血症由化疗、放疗、放化疗或潜在恶性肿瘤引起。
两位综述作者独立完成了资料提取和偏倚风险评估工作。结局指标包括研究期间死亡率、接受红细胞输注的患者数、红细胞单位数、血液学反应、总死亡率及不良事件。我们进行了NMA并生成了治疗方案的排序。我们采用了GRADE方法来评估证据质量。
共有96项试验（25157名受试者）符合我们的纳入标准，其中62项试验（24603名受试者）符合NMA条件（包括12 种不同治疗方案）。我们比较了单独使用ESA、ESA联合铁剂、单独使用铁剂、不做处理这几种干预措施的效果。详细结果及亚组分析见全文。
研究期间死亡率
我们估计每1000名未接受贫血治疗的受试者中会有92人在有效研究期后的30天内死亡。NMA（55项试验，15074名受试者）得出的证据表明，ESA联合静脉注射铁剂（12/1000；risk rito (RR)=0.13，95%CI[0.01, 2.29]，低质量证据）或口服铁剂（34/1000；RR=0.37，95%CI[0.01, 27.38]，低质量证据）可能会增加也可能会减少研究期间死亡率，单独使用ESA可能会略微增加研究期间死亡率（RR=1.12，95%CI[0.92, 1.35]，中等质量证据）。此外，单独静脉注射铁剂可能会增加研究期间死亡率（271/1000；RR=2.95，95%CI[0.71, 12.34]，低质量证据），单独口服铁剂可能会增加也可能会减少研究期间死亡率（24/1000；RR=0.26，95%CI[0.00, 19.73]，低质量证据）。
血液学反应
我们估计每1000名未接贫血受治疗的受试者中会有90人出现血液学反应。NMA（31项试验，6985名受试者）得出的证据表明，ESA联合静脉注射铁剂（64/1000；RR=6.71，95%CI[4.93, 9.14]，中等质量证据）、ESA联合口服铁剂（527/1000；RR=5.85，95%CI[4.06, 8.42]，中等质量证据）或单独使用ESA（467/1000；RR=5.19，95%CI[4.02, 6.71]，中等质量证据）都可能会增加受试者出现血液学反应的风险。此外，单独口服铁剂也可能会增加受试者出现血液学反应的风险（153/1000；RR=1.70，95%CI[0.69, 4.20]，中等质量证据）。
红细胞输注
我们估计每1000名未接受贫血治疗的受试者中会有360 人需要输至少一次血。NMA（69项试验，18684名受试者）得出的证据表明，ESA联合静脉注射铁剂（158/1000；RR=0.44，95%CI[0.31, 0.63]，中等质量证据），ESA联合口服铁剂（144/1000；RR=0.40，95%CI[0.24, 0.66]，中等质量证据）或单独使用ESA（212/1000；RR=0.59，95%CI[0.51, 0.69]，中等质量证据）可能会减少受试者的输血需求。此外，单独静脉注射铁剂（268/1000；RR=0.74，95%CI[0.43, 1.28]，低质量证据）或单独口服铁剂（333/1000；RR=0.92，95%CI[0.54, 1.57]，低质量证据）可能会增加也可能会减少受试者的输血需求。
总死亡率
我们估计每1000名未接受贫血治疗的受试者中会有347人死亡。NMA（31项试验，6985名受试者）得出的低质量证据表明，ESA联合静脉注射铁剂（507/1000；RR=1.46，95%CI[0.87, 2.43]）、ESA联合口服铁剂（482/1000；RR=1.39，95%CI[0.60, 3.22]）、单独静脉注射铁剂（521/1000；RR=1.50，95%CI[0.63, 3.56]）或单独口服铁剂（534/1000；RR=1.54，95%CI[0.66, 3.56]）可能会增加也可能会减少死亡率。单独使用ESA对总死亡率几乎没有影响（357/1000；RR=1.03，95%CI[0.97, 1.10]，低质量证据）。
血栓栓塞事件
我们估计每1000名未接受贫血治疗的受试者中会有36人出现血栓栓塞事件。NMA（50项试验，15408名受试者）得出的证据表明，ESA联合静脉注射铁剂可能会增加受试者出现血栓栓塞的风险（66/1000；RR=1.82，95%CI[0.98, 3.41]；中等质量证据），单独使用ESA可能会略微增加受试者出现血栓栓塞的风险（66/1000；RR=1.82，95%CI[1.34, 2.47]；高质量证据）。没有研究报告其他不同对照的结果。
血小板减少症或出血
我们估计每1000名未接受贫血治疗的受试者中会有76人出现血小板减少症或出血。NMA（13项试验，2744名受试者）得出的证据表明，单独使用ESA对受试者出现血小板减少症或出血的风险几乎没有影响（76/1000；RR=1.00，95%CI[0.67, 1.48]；中等质量证据）。没有研究报告其他对照组的结果。
高血压
我们估计每1000名未接受贫血治疗的受试者中会有10人出现高血压。NMA（24项试验，8383名受试者）得出的证据表明，单独使用ESA可能会增加受试者患高血压的风险（29/1000；RR=2.93，95%CI[1.19, 7.25]；中等质量证据）。没有研究报告其他不同对照的结果。
译者：毛慧（北京中医药大学人文学院2018级英语专业医学方向），审校：李迅（北京中医药大学循证医学中心）。2022年9月24日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。