综述问题
心律失常患者接受导管消融术之前，医生应该令其继续服用还是停用血液稀释剂？
研究背景
心律不齐（也称为心律失常）有不同类型；其中最常见的类型是无序的房性节律（也称为心房颤动）。心律不齐患者有中风的风险，因此他们需要长期使用血液稀释剂来预防血栓。这些患者中，很多可能需要接受一种称为“消融”的手术，医生通过进行外科手术或使用导管（一根细的柔性管）来恢复心脏的正常节律。在手术之前，医生可能需要决定令患者继续使用血液稀释剂还是暂时停用。这样的决定应该考虑两件事。第一，如果停用血液稀释剂，在消融手术期间形成血栓的风险。第二，如果继续使用血液稀释剂，在手术过程中出血的风险。没有确凿的证据表明在安全性方面，存在哪个决策优于其它。由于证据的不确定性，我们进行了本综述，以研究在消融手术时继续使用血液稀释剂或停用的利弊。
研究特征
我们检索了科学数据库并找到了12项临床试验，共涉及 4714名受试者，他们是18岁及以上的房颤患者。将受试者随机（比如掷硬币决定）分成两组或更多组。这些组分别是：在手术时继续使用血液稀释剂组、在手术前停用血液稀释剂几天组或漏服一到两剂组，无论其是否另外使用肝素。
试验报告了在手术后约30天的随访期后中风、大出血和小出血的风险。纳入的试验研究了不同的消融手术以及不同的血液稀释剂，包括香豆素和新型口服血液稀释剂，如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群。10项试验在东亚人群（日本、中国和韩国）中进行。制药公司资助了2项试验。证据截至2021年1月5日。
主要结果
本综述结合了12项临床试验的结果，但由于证据的不确定性，尚不能根据现有证据建议采用哪种更优策略。直到有更多设计良好的临床试验可以形成结论性决策，在手术前是否继续使用、完全停止或漏服一到两剂血液稀释剂的决定应基于患者的个人情况，考虑到中风和出血风险。
证据质量
对有关证据的解释应谨慎。本综述结论有局限性，由于大多数试验的比较存在差异，事件数量少，试验仅在单一医疗环境中进行，且主要描述对东亚人群的干预。需要进一步的高质量试验，以确定在消融手术过程中使用血液稀释剂而不造成伤害的理想策略。
这项meta分析表明，由于证据的不确定性，尚不能判断成年心律失常患者的导管消融手术围术期应选择间断还是不间断的抗凝治疗，基于以下结局数据：血栓栓塞事件、大出血和轻微出血、全因死亡率、无症状血栓栓塞事件和复合血栓栓塞事件（中风、全身栓塞、大出血和全因死亡率）。
本综述中的大多数研究采用了最小程度的间断策略，该类策略具有降低出血风险的优势，同时还能帮助患者维持较低的抗凝水平以预防围手术期血栓栓塞，从而较少发生血栓栓塞和出血等主要结局。1项采用VKA治疗完全间断策略的研究表明，不间断VKA治疗可降低血栓栓塞风险，且不会增加出血风险。因此，未来需要针对更普遍的人群进行更大样本的试验，最好使用同类型的围手术期抗凝治疗和消融源，以实现消融手术前抗凝治疗最佳管理的安全性和有效性。
针对成人心律失常的导管消融（catheter ablation, CA）手术围术期的抗凝治疗管理至关重要，但在临床实践中却还是不稳定。实现安全有效的围手术期管理的理想方法应该是在不间断抗凝治疗的同时平衡出血风险，并将间断治疗引起的血栓栓塞事件风险降至最低。
比较针对成年心律失常患者的导管消融手术围术期间断与不间断抗凝治疗的疗效和伤害
我们于2021年1月5日在科学网（Web of Science） 上检索了Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、MEDLINE、Embase 和SCI-Expanded以获取随机对照试验。在2021年5月29日检索了3个注册库，以找出正在进行和尚未发表的试验。对纳入试验和其他系统综述的参考文献列表进行了正向和反向检索，并联系了该领域的专家。我们对语言和发表状态不做限制。
我们纳入了随机对照试验，比较了成年心律失常患者接受不间断抗凝治疗或任何间断治疗方法的效果，无论其在导管消融手术围术期是否使用肝素桥接治疗。
两名综述作者进行了独立筛选、资料提取和偏倚风险评估。我们通过咨询第3名系统综述作者来解决分歧。我们进行了资料提取，研究涉及研究人群、间断策略、消融手术、血栓栓塞事件（中风或全身栓塞）、大出血和小出血、无症状血栓栓塞事件、心血管死亡率和全因死亡率、生活质量（quality of life, QoL）、住院时间、开支以及资金来源。使用GRADE评估了证据质量。
我们找到了12项研究（4714名受试者），比较了围手术期的不间断抗凝治疗与间断抗凝治疗。纳入研究通过完全中断（1项研究）或最小中断（11项研究）实行中断策略，使用了单剂量跳过策略（9项研究）或两剂跳过策略（2项研究），无论患者在导管消融手术围术期是否使用肝素桥接治疗。
研究纳入了平均年龄为 65 岁或以上的受试者，只有2项研究的受试者相对年轻（平均年龄小于 60 岁）。阵发性心房颤动（atrial fibrillation, AF）是所有研究中心房颤动的主要研究类型，7项研究还纳入了其他类型的AF（持续性房颤和长期持续性房颤）。大多数受试者的CHADS2或 CHADS2-VASc 评分显示出中风的中低风险，且几乎所有受试者的肾功能都正常或轻度衰退。最常使用的消融方法是导管射频消融术（7项研究）。
10项研究（2835名受试者）在东亚国家（日本、中国和韩国）进行，其余2项研究在美国进行。8项研究在同一个医疗中心进行。研究中消融术后的随访日期各异，其中少于30天（3项研究）、刚好30天（6项研究）和30天以上（3项研究）。
总体而言，meta分析显示，间断策略与不间断策略对血栓栓塞事件主要结局的影响具有高度不确定性（风险比（risk ratio, RR）=1.76，95%置信区间（confidence interval, CI） [0.33, 9.46]；I2=59%；6项研究，3468名受试者；极低质量证据）。然而，亚组分析显示，不间断的维生素A拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）治疗与较低的血栓栓塞事件风险相关，且不会增加出血风险。大出血事件的结局也存在不确定性（RR=1.10，95% CI [0.59, 2.05]；I2=6%；10项研究，4584名受试者；低质量证据）。次要结局的不确定性也很明显，如轻微出血（RR=1.01，95% CI [0.46, 2.22]；I2=87%；9项研究，3843名受试者；极低质量证据）、全因死亡率（RR=0.34， 95% CI [0.01, 8.21]；442名受试者；低质量证据）和无症状血栓栓塞事件（RR=1.45，95% CI [0.85, 2.47]；I2=56%；6 项研究，1268名受试者；极低质量证据）。与不间断治疗组相比，间断治疗组血栓栓塞事件（卒中、全身性栓塞、大出血和全因死亡率）的复合研究目标呈现较低风险（RR=0.23，95% CI [0.07, 0.81]；1项研究，442名受试者；低质量证据）。
总体而言，低事件发生率、比较组使用的不同的抗凝剂以及不同的消融手术方法可能导致研究的不精确和异质性。
译者：李碧云、肖琳（江西财经大学外国语学院），审校：徐添天（北京中医药大学循证医学中心）。2022年12月12日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com