Pregunta de la revisión
¿Los médicos deben continuar o suspender la medicación anticoagulante antes de las intervenciones de ablación por catéter en personas con arritmia?
Antecedentes
Existen distintos tipos de latidos irregulares (también conocidos como arritmia); el más común es el de latidos irregulares no coordinados (también conocido como fibrilación auricular). Las personas con arritmia tienen riesgo de sufrir un ictus, por lo que requieren del uso prolongado de medicamentos anticoagulantes para prevenir los coágulos sanguíneos. Muchos de estos pacientes podrían necesitar someterse a una intervención llamada "ablación", en la que los médicos utilizan la cirugía o un catéter (un tubo fino y flexible) para restablecer el ritmo normal del corazón. Antes de esta intervención, el médico puede decidir continuar con el anticoagulante o suspenderlo temporalmente. Esta decisión debe tener en cuenta dos cosas. En primer lugar, el riesgo de que se forme un coágulo en el momento de la ablación si se deja de tomar el anticoagulante. En segundo lugar, el riesgo de hemorragia durante la intervención si se continúa con el anticoagulante. No existe evidencia clara de que una decisión sea mejor que la otra en cuanto a la seguridad. Debido a esta incertidumbre, se elaboró esta revisión para investigar los efectos beneficiosos y perjudiciales de continuar o suspender el anticoagulante en el momento de la intervención de la ablación.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en bases de datos científicas y se identificaron 12 ensayos clínicos con 4714 participantes de 18 años o más con fibrilación auricular. Los participantes se asignaron al azar (como lanzando una moneda) a uno de dos o más grupos. Los grupos fueron: continuar con el anticoagulante en el momento de la intervención, o suspender el anticoagulante, bien durante varios días o bien en una o dos dosis antes de la intervención con o sin administrar heparina adicional.
Los ensayos informaron los riesgos de ictus, hemorragia grave y hemorragia leve tras un período de seguimiento de unos 30 días después de la intervención. Los ensayos incluidos examinaron diferentes intervenciones de ablación, así como diferentes anticoagulantes, incluyendo la warfarina y los nuevos anticoagulantes orales como el apixabán, el rivaroxabán, el edoxabán y el dabigatrán. Diez ensayos se realizaron en poblaciones de Asia oriental (Japón, China y Corea del Sur). Dos ensayos fueron financiados por compañías farmacéuticas. La evidencia está actualizada hasta el 5 de enero de 2021.
Resultados clave
Debido a la incertidumbre de la evidencia, después de combinar los resultados de los 12 ensayos clínicos en esta revisión, no es posible aconsejar con seguridad una estrategia sobre otra con la evidencia actual. La decisión de continuar, suspender por completo o interrumpir una o dos dosis del anticoagulante antes de la intervención debe personalizarse en función de los riesgos de ictus y hemorragia del paciente hasta que se disponga de más ensayos clínicos bien diseñados que permitan tomar una decisión concluyente.
Calidad de la evidencia
Esta evidencia se debe interpretar con precaución. Los resultados de la revisión están limitados por las variaciones en la mayoría de las comparaciones de los ensayos, el bajo número de episodios, el hecho de que los ensayos se realizaron en un solo contexto médico y que describen principalmente la intervención en poblaciones de Asia oriental. Se necesitan más ensayos de alta calidad para encontrar la estrategia ideal para gestionar los anticoagulantes en el momento de la intervención de ablación sin aumentar los efectos perjudiciales.
Este metanálisis mostró que la evidencia es incierta para fundamentar la decisión de interrumpir o continuar el tratamiento anticoagulante alrededor del momento del procedimiento de AC en adultos con arritmia en cuanto a los desenlaces de eventos tromboembólicos, hemorragia grave y leve, mortalidad por todas las causas, eventos tromboembólicos asintomáticos y un criterio de valoración compuesto de eventos tromboembólicos (accidente cerebrovascular, embolia sistémica, hemorragia grave y mortalidad por todas las causas).
La mayoría de los estudios de la revisión adoptaron una estrategia de interrupción mínima cuya ventaja es reducir el riesgo de hemorragia al mismo tiempo que se mantiene un nivel más bajo de anticoagulación para prevenir la tromboembolia perioperatoria, de ahí las bajas tasas de eventos en los desenlaces principales de tromboembolia y hemorragia. El único estudio que aplicó una interrupción completa del AVK mostró que el AVK ininterrumpido reduce el riesgo de tromboembolia sin aumentar el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, para abordar la seguridad y la eficacia del tratamiento óptimo anticoagulante previo a la ablación, se necesitan ensayos futuros con muestras más grandes, adaptados a una población más generalizable y que utilicen un tratamiento anticoagulante perioperatorio y una fuente de ablación homogéneos.
El tratamiento anticoagulante alrededor del momento del procedimiento de ablación con catéter (AC) en los adultos con arritmia es fundamental y, sin embargo, es variable en la práctica clínica. El enfoque ideal para un tratamiento perioperatorio seguro y eficaz debe equilibrar el riesgo de hemorragia durante la anticoagulación ininterrumpida y minimizar el riesgo de eventos tromboembólicos con el tratamiento interrumpido.
Comparar la eficacia y los efectos perjudiciales del tratamiento anticoagulante interrumpido versus ininterrumpido para la ablación con catéter (AC) en adultos con arritmias.
El 5 de enero de 2021 se buscaron ensayos controlados aleatorizados en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en SCI-Expanded en Web of Science. También se realizaron búsquedas en tres registros de ensayos el 29 de mayo de 2021 para identificar ensayos en curso o no publicados. Se hicieron búsquedas prospectivas y retrospectivas en las listas de referencias de los ensayos incluidos y de otras revisiones sistemáticas y se estableció contacto con expertos en el área. No se impusieron restricciones respecto al idioma ni al estado de publicación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que compararan la anticoagulación ininterrumpida con cualquier modalidad de interrupción con o sin puente con heparina para la AC en adultos de 18 años o más con arritmia.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo. Un tercer autor de la revisión resolvió los desacuerdos. Se extrajeron datos sobre la población del estudio, la estrategia de interrupción, el procedimiento de ablación, los eventos tromboembólicos (accidente cerebrovascular o embolia sistémica), las hemorragias graves y leves, los eventos tromboembólicos asintomáticos, la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, la calidad de vida (CdV), la duración de la estancia hospitalaria, el coste y la fuente de financiación. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Se identificaron 12 estudios (4714 participantes) que compararon la anticoagulación perioperatoria ininterrumpida con la anticoagulación interrumpida. Los estudios llevaron a cabo una estrategia de interrupción completa (un estudio) o de interrupción mínima (11 estudios), esta a su vez se dividió entre estudios que utilizaron una estrategia de omisión de una dosis (nueve estudios) o de dos dosis (dos estudios), con o sin puente con heparina.
Los estudios incluyeron participantes con una media de edad de 65 años o más, y solo dos estudios se realizaron en personas relativamente más jóvenes (media de edad inferior a 60 años). La fibrilación auricular (FA) paroxística fue el principal tipo de FA en todos los estudios, y siete estudios incluyeron otro tipo de FA (persistente y persistente de larga duración). La mayoría de los participantes tenían una puntuación CHADS2 o CHADS2-VASc que mostraba un riesgo bajo-moderado de accidente cerebrovascular, y casi todos los participantes tenían una función renal normal o ligeramente reducida. La fuente de ablación con energía de radiofrecuencia fue la más común (siete estudios).
Diez estudios (2835 participantes) se realizaron en países de Asia oriental (Japón, China y Corea del Sur), mientras que los otros dos estudios se realizaron en EE.UU. Ocho estudios se llevaron a cabo en un único centro. El seguimiento tras la ablación varió entre los estudios desde menos de 30 días (tres estudios), a 30 días (seis estudios) y más de 30 días tras la ablación (tres estudios).
En general, el metanálisis mostró una alta incertidumbre con respecto al efecto de la estrategia interrumpida comparada con la estrategia no interrumpida sobre los desenlaces principales de eventos tromboembólicos (razón de riesgos [RR] 1,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,33 a 9,46; I2 = 59%; seis estudios, 3468 participantes; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, el análisis de subgrupos mostró que el antagonista de la vitamina K (AVK) ininterrumpido se asocia con un menor riesgo de eventos tromboembólicos sin aumentar el riesgo de hemorragia. Tampoco hay certeza del desenlace de eventos de hemorragia grave (RR 1,10; IC del 95%: 0,59 a 2,05; I2 = 6%; diez estudios, 4584 participantes; evidencia de certeza baja). La incertidumbre también fue evidente para desenlaces secundarios de hemorragia leve (RR 1,01; IC del 95%: 0,46 a 2,22; I2 = 87%; nueve estudios, 3843 participantes; evidencia de certeza muy baja); mortalidad por todas las causas (RR 0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,21; 442 participantes; evidencia de certeza baja); y eventos tromboembólicos asintomáticos (RR 1,45; IC del 95%: 0,85 a 2,47; I2 = 56%; seis estudios, 1268 participantes; evidencia de certeza muy baja). Hubo un menor riesgo del criterio de valoración compuesto de eventos tromboembólicos (accidente cerebrovascular, embolia sistémica, hemorragia grave y mortalidad por todas las causas) en el grupo interrumpido en comparación con el ininterrumpido (RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,81; un estudio, 442 participantes; evidencia de certeza baja).
En general, las bajas tasas de eventos, los diferentes anticoagulantes de comparación y el uso de diferentes procedimientos de ablación podrían ser la causa de la imprecisión y la heterogeneidad observadas.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.