Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada anteriormente en el Número 4, 2016 de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Antecedentes
La epilepsia es un trastorno neurológico frecuente en el que las descargas eléctricas anormales en el cerebro provocan convulsiones recurrentes. En esta revisión, se estudiaron dos tipos de crisis epilépticas: las convulsiones de inicio generalizado, en las que las descargas eléctricas comienzan en una parte del cerebro y se desplazan por todo el cerebro; y las convulsiones de inicio focal, en las que las convulsiones se generan en una parte del cerebro y afectan a una parte de éste (todo el hemisferio cerebral o parte de un lóbulo del cerebro). Las convulsiones focales se pueden generalizar (generalización secundaria) y desplazarse desde una parte del cerebro a través de todo el cerebro. En aproximadamente el 70% de los pacientes con epilepsia, un solo fármaco antiepiléptico puede controlar las convulsiones generalizadas o focales.
Objetivo
El valproato de sodio y la fenitoína son tratamientos comúnmente usados para los individuos con epilepsia. El objetivo de esta revisión fue comparar cuán efectivos son estos fármacos para controlar las convulsiones y si los individuos deciden dejar de tomar estos tratamientos (fracaso del tratamiento), para informar una elección entre estos fármacos.
Métodos
La última búsqueda de ensayos para esta revisión fue el 19 de febrero de 2018. Se evaluó la evidencia de 11 ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparaban el valproato de sodio con la fenitoína y se pudieron combinar los datos de 699 pacientes de cinco de los 11 ensayos; para las 450 pacientes restantes de seis ensayos, los datos no estaban disponibles para su uso en esta revisión.
Resultados clave
Esta revisión de ensayos no encontró diferencias entre estos dos fármacos para los tipos de convulsiones estudiados en cuanto a los resultados del fracaso del tratamiento (retirada del tratamiento) y el control de las convulsiones (recurrencia de las convulsiones o logro de un período libre de convulsiones (remisión) de seis o 12 meses). La revisión tampoco encontró evidencia que apoye o refute la política de utilizar el valproato de sodio para las convulsiones tónico-clónicas de comienzo generalizado y la fenitoína para las convulsiones de comienzo focal.
Sin embargo, hasta el 49% de los pacientes en los ensayos clasificados como con convulsiones generalizadas pueden haber tenido un diagnóstico erróneo del tipo de convulsión y estos pacientes pueden haber estado experimentando convulsiones focales o un tipo de convulsión incierto, y esta clasificación errónea puede haber influido en los resultados de esta revisión. No se pudo abordar el tema de la preferencia del valproato de sodio para los tipos de convulsiones de inicio generalizado que no sean tónico-clónicas, como las ausencias o las convulsiones mioclónicas.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró moderada a baja para el fracaso del tratamiento, moderada para los resultados de remisión y baja para los resultados de convulsiones, ya que es probable que la clasificación errónea del tipo de convulsión influyera en los resultados de la revisión. En cuatro de los cinco ensayos que proporcionaron datos para esta revisión, el diseño del ensayo permitió que los pacientes y los médicos tratantes supieran qué medicación tomaban. Este diseño puede haber influido en los resultados.
Conclusiones
El valproato de sodio y la fenitoína se utilizan comúnmente como tratamientos para los individuos con epilepsia, pero no se encontraron diferencias entre estos tratamientos para los resultados de esta revisión o entre los tipos de convulsiones. Se necesita más información y se recomienda que todos los ensayos futuros que comparen estos fármacos, o cualquier otro medicamento antiepiléptico, se diseñen utilizando métodos de alta calidad. Los tipos de crisis epilépticas de los pacientes incluidos en los ensayos también deben clasificarse muy cuidadosamente para asegurar que los resultados sean también de alta calidad.
No se ha encontrado evidencia de que exista una diferencia significativa entre el valproato y la fenitoína para ninguno de los resultados examinados en esta revisión. Sin embargo, el sesgo de detección, el sesgo de clasificación y la heterogeneidad pueden haber influido en los resultados de esta revisión. No se encontró ninguna evidencia rotunda para apoyar o refutar las políticas de tratamiento actuales. Se recomienda que los ensayos futuros se diseñen con la mayor calidad posible, teniendo en cuenta el enmascaramiento, la elección de la población, la clasificación del tipo de convulsión, la duración del seguimiento, la elección de los resultados y el análisis, y la presentación de los resultados.
La epilepsia es una afección neurológica frecuente en la que descargas eléctricas anormales del cerebro provocan convulsiones espontáneas recurrentes. Se considera que con un tratamiento farmacológico efectivo, hasta el 70% de los pacientes con epilepsia activa tienen la posibilidad de estar libres de convulsiones y entrar en remisión durante un largo plazo poco después de iniciar el tratamiento farmacológico con un solo fármaco antiepiléptico como monoterapia.
En todo el mundo, el valproato de sodio y la fenitoína se utilizan comúnmente como fármacos antiepilépticos para el tratamiento de monoterapia. En general, se cree que la fenitoína es más efectiva para las convulsiones de comienzo focal, y que el valproato de sodio es más efectivo para las convulsiones tónico-clónicas de comienzo generalizado (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas). Esta revisión es una de una serie de revisiones Cochrane que estudia las comparaciones por pares de monoterapias. Esta es la última versión actualizada de la revisión publicada por primera vez en 2001, y actualizada en 2013 y 2016.
Revisar el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento, la remisión y la primera convulsión del valproato de sodio en comparación con la fenitoína cuando se utiliza como monoterapia en pacientes con convulsiones de comienzo focal o convulsiones tónico-clónicas generalizadas (con o sin otros tipos de convulsiones generalizadas).
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform ICTRP el 19 de febrero de 2018. Se hicieron búsquedas manuales en revistas relevantes y se estableció contacto con compañías farmacéuticas, investigadores de ensayos originales y expertos en el tema.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparan la monoterapia con valproato de sodio o fenitoína en niños o adultos con convulsiones de inicio focal o convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado
Ésta fue una revisión de datos de pacientes individuales (DPI). El resultado primario fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento y los resultados secundarios fueron el tiempo transcurrido hasta la primera convulsión después de la asignación al azar, el tiempo transcurrido hasta la remisión a los seis y doce meses, y la incidencia de eventos adversos. Se utilizaron los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para obtener las estimaciones específicas de los ensayos de los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el método de la varianza inversa genérica para obtener los CRI y los IC del 95% agrupados generales.
Se incluyeron 11 ensayos en esta revisión y se dispuso de DPI para 669 individuos de 1119 individuos elegibles de cinco de los 11 ensayos, el 60% de los datos potenciales. Los resultados se aplican a las convulsiones de inicio focal (convulsiones tónico-clónicas generalizadas simples, complejas y secundarias) y a las convulsiones tónico-clónicas generalizadas, pero no a otros tipos de convulsiones generalizadas (tipos de convulsiones de ausencia o mioclónicas). Para los resultados de remisión, un CRI inferior a 1 indica una ventaja para la fenitoína, y para los resultados de la primera convulsión y el fracaso del tratamiento un CRI inferior a 1 indica una ventaja para el valproato sódico.
Los principales resultados generales fueron: tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento por cualquier motivo relacionado con el mismo (CRI agrupado ajustado por el tipo de convulsiones 0,88; IC del 95%: 0,61 a 1,27; cinco estudios; 528 participantes; evidencia de calidad moderada), tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento debido a eventos adversos (CRI agrupado ajustado por el tipo de convulsiones 0,77, IC del 95% 0,44 a 1,37; cuatro estudios; 418 participantes; evidencia de calidad moderada), tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento debido a la falta de eficacia (CRI agrupado para todos los participantes 1,16 (IC del 95% 0,71 a 1,89; cinco estudios; 451 participantes; evidencia de calidad moderada). Estos resultados sugieren que el fracaso del tratamiento por cualquier razón relacionada con el tratamiento y el fracaso del tratamiento debido a eventos adversos puede ocurrir antes con la fenitoína que con el valproato de sodio, mientras que el fracaso del tratamiento debido a la falta de eficacia puede ocurrir antes con el valproato de sodio que con la fenitoína; sin embargo, ninguno de estos resultados fue estadísticamente significativo.
Los resultados del tiempo transcurrido hasta la primera convulsión (CRI agrupado ajustado por el tipo de convulsión 1,08; IC del 95%: 0,88 a 1,33; cinco estudios; 639 participantes; evidencia de baja calidad) sugieren que la primera recurrencia de la convulsión puede ocurrir un poco antes con el valproato de sodio en comparación con la fenitoína. No hubo diferencias claras entre los fármacos en cuanto al tiempo hasta la remisión a 12 meses (CRI combinado ajustado para el tipo de convulsiones 1,02; IC del 95%: 0,81 a 1,28; cuatro estudios; 514 participantes; evidencia de calidad moderada) y el tiempo hasta la remisión a seis meses (CRI combinado ajustado para el tipo de convulsiones 1,05; IC del 95%: 0,86 a 1,27; cinco estudios; 639 participantes; evidencia de calidad moderada).
Se disponía de información limitada con respecto a los eventos adversos en los ensayos y no se pudieron hacer comparaciones entre las tasas de eventos adversos del valproato de sodio y la fenitoína. Algunos eventos adversos informados con ambos fármacos fueron somnolencia, sarpullido, mareos, náuseas y problemas gastrointestinales. También se informó de un aumento de peso con el valproato de sodio y se informó de una hipertrofia/hiperplasia gingival con la fenitoína.
La calidad metodológica de los ensayos incluidos era generalmente buena, sin embargo, cuatro de los cinco ensayos que proporcionaban DPI para el análisis eran de diseño abierto, por lo que todos los resultados corrían el riesgo de sesgo de detección. También hubo evidencia de que la clasificación errónea del tipo de convulsión puede haber confundido los resultados de esta revisión, en particular, para el resultado "tiempo hasta la primera convulsión" y la heterogeneidad estuvo presente en el análisis de los resultados del fracaso del tratamiento, que no pudo explicarse por el análisis de subgrupos por tipo de epilepsia o por el análisis de sensibilidad para la clasificación errónea del tipo de convulsión. Por lo tanto, para los resultados de fracaso del tratamiento, se juzgó que la calidad de la evidencia era de moderada a baja, para el "tiempo hasta la primera convulsión" se juzgó que la calidad de la evidencia era baja, y para los resultados de remisión, se juzgó que la calidad de la evidencia era moderada.
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