Pregunta de la revisión
Se ha revisado la evidencia sobre la memantina, que es uno de los fármacos principales para tratar a los pacientes con demencia. Se deseaba determinar si la memantina puede desacelerar el curso de la demencia y si es de alguna manera perjudicial. También se deseaba saber si el agregado de la memantina a otros fármacos para la demencia proporciona un efecto extra.
Antecedentes
El tipo más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer (EA), seguida de la demencia vascular. De una a dos personas en 100 presentan EA a la edad de 65 años y esta tasa se duplica cada cinco años. La demencia incluye la pérdida de la memoria, dificultades con el pensamiento y a menudo provoca cambios en el estado de ánimo y el comportamiento.
Existen dos tipos principales de tratamiento: los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (ChEI) y la memantina. Estos fármacos actúan de manera diferente y se deseaba determinar si administrar juntos los dos tipos de fármacos funcionaría mejor que los fármacos ChEI por sí solos.
Características de los estudios
Se buscaron todos los estudios relevantes con un diseño fiable (ensayos controlados aleatorios) y que compararon memantina con placebo en cada tipo de demencia. Se encontraron 44 estudios con 10 000 pacientes. La mayoría de los estudios (29 en 7885 pacientes) se realizaron en pacientes con EA. La mayoría de los estudios se realizaron de manera adecuada, pero algunos no se informaron bien y se obtuvo información adicional de las compañías farmacéuticas. Los resultados se analizaron por separado en los pacientes con demencia leve y en los pacientes con demencia moderada a grave.
Resultados clave
La memantina tiene un efecto beneficioso pequeño en los pacientes con EA moderada a grave. Este beneficio afecta al pensamiento, la capacidad de continuar las actividades diarias normales y la gravedad de los problemas del comportamiento y del estado de ánimo. En general, los pacientes con EA moderada a grave la toleran bien, pero en algunos casos puede provocar mareos.
Un resultado importante es que el agregado de la memantina al tratamiento establecido con ChEI también da lugar a menos deterioro que placebo.
Sin embargo, en los pacientes con EA leve, la memantina probablemente no es mejor que placebo. La evidencia es principalmente de calidad moderada.
En la demencia vascular, dos estudios con alrededor de 750 pacientes indicaron que probablemente tiene un efecto beneficioso pequeño sobre las dificultades en el pensamiento, el comportamiento y el estado de ánimo y podría haber menos agitación con la memantina en comparación con placebo. Esta evidencia es de calidad baja a moderada.
Calidad de la evidencia
En general, la evidencia sobre la memantina para la EA es de calidad alta y proviene de muchos ensayos en miles de pacientes. Se puede tener confianza en los resultados para la EA, pero se tiene menos confianza para los pacientes con otros tipos de demencia.
Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta marzo de 2018.
Se encontraron diferencias importantes en la eficacia de la memantina en la EA leve en comparación con la EA moderada a grave. Hay un beneficio clínico pequeño de la memantina en los pacientes con EA moderada a grave, que se presenta independientemente de si además reciben un ChEI, pero no ocurre así en los pacientes con EA leve.
La heterogeneidad clínica en la EA hace que sea poco probable que algún fármaco único tenga un tamaño grande del efecto y significa que la farmacoterapia óptima puede incluir fármacos múltiples, cada uno con un tamaño del efecto que puede ser menor que la diferencia mínima clínicamente importante.
Se necesita un ensayo de larga duración definitivo en la EA leve para establecer si comenzar más temprano la administración de memantina sería beneficioso a largo plazo y seguro: en la actualidad la evidencia está en contra, a pesar de ser la práctica habitual. Se necesita un ensayo de larga duración en la EA moderada a grave para establecer si el beneficio persiste más allá de los seis meses.
La memantina es un antagonista no competitivo de afinidad moderada por los receptores NMDA del glutamato. Su uso está autorizado en la enfermedad de Alzheimer (EA) moderada y grave; en los EE.UU., también se utiliza sin prescripción para la EA leve.
Determinar la eficacia y la seguridad de la memantina en los pacientes con demencia. Evaluar si la memantina agrega un efecto beneficioso en los pacientes que ya reciben inhibidores de la colinesterasa (ChEI).
Se hicieron búsquedas en ALOIS, registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group's register of trials) (http://www.medicine.ox.ac.uk/alois/) hasta el 25 marzo 2018. Se examinaron los registros de ensayos clínicos, los comunicados de prensa y los posters de los fabricantes de memantina; así como los sitios web de FDA, EMEA y NICE. Se estableció contacto con autores y empresas para obtener información faltante.
Ensayos aleatorios doble ciego, de grupos paralelos, controlados con placebo, de memantina para pacientes con demencia.
Se agruparon y analizaron los datos de cuatro dominios clínicos a través de diferentes etiologías y gravedades de la demencia y para la EA con agitación. Se evaluó la repercusión de la duración del estudio, la gravedad y el uso concomitante de ChEI. Por lo tanto, los análisis se limitaron a las dosis autorizadas (20 mg/día o 28 mg liberación prolongada) y a los datos de seguimiento a los seis a siete meses, y se analizaron por separado los resultados de la EA leve y moderada a grave.
Los resultados de eficacia se transformaron en diferencia en puntos en las escalas particulares de resultado.
Para todos los tipos de demencia, hubo datos disponibles de casi 10 000 participantes en 44 ensayos incluidos, la mayoría con riesgo bajo o incierto de sesgo. Para casi la mitad de los estudios, los datos relevantes se obtuvieron de fuentes no publicadas. La mayoría de los ensayos (29 en 7885 participantes) se realizó en pacientes con EA.
1. EA moderada a grave (con o sin ChEI concomitante). Evidencia de certeza alta de hasta 14 estudios con alrededor de 3700 participantes muestra de forma consistente un beneficio clínico pequeño de la memantina versus placebo: clasificación clínica global (CCG): 0,21 puntos en la CIBIC-Plus (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,30); funcionalidad cognitiva (FC): 3,11 puntos en la Severe Impairment Battery (SIB) (IC del 95%: 2,42 a 3,92); desempeño en las actividades cotidianas (AC): 1,09 puntos en la escala ADL19 (IC del 95%: 0,62 a 1,64); y comportamiento y estado de ánimo: 1,84 puntos en el Neuropsychiatric Inventory (NPI) (IC del 95%: 1,05 a 2,76). Puede no haber diferencias en la cantidad de pacientes que interrumpen la administración de memantina en comparación con placebo: cociente de riesgos (CR) 0,93 (IC del 95%: 0,83 a 1,04) correspondiente a 13 pacientes menos por 1000 (IC del 95%: 31 menos a 7 más). Aunque hay evidencia de certeza moderada de que menos pacientes que toman memantina presentan agitación como un evento adverso: CR 0,81 (IC del 95%: 0,66 a 0,99) (25 pacientes menos por 1000; IC del 95%: 1 a 44 menos), también hay evidencia de certeza moderada de tres estudios adicionales que indica que la memantina no es beneficiosa como tratamiento para la agitación (p.ej., Cohen-Mansfield Agitation Inventory: beneficio clínico de 0,50 puntos en el CMAI; IC del 95%: -3,71 a 4,71).
La presencia de un ChEI concomitante no repercute sobre la diferencia entre la memantina y placebo, con posibles excepciones para el resultado comportamiento y estado de ánimo (efecto más grande en los pacientes que toman ChEI) y el resultado FC (efecto más pequeño).
2. EA leve (Mini Mental State Examination [MMSE] 20 a 23): evidencia de certeza principalmente moderada sobre la base de subgrupos post hoc de hasta cuatro estudios con alrededor de 600 participantes indica que es posible que no hay diferencias entre memantina y placebo en la FC: 0,21 puntos de ADAS-Cog (IC del 95%: -0,95 a 1,38); desempeño en las actividades cotidianas (AC): -0,07 puntos en la escala ADL23 (IC del 95%: -1,80 a 1,66); y comportamiento y estado de ánimo: -0,29 puntos en el NPI (IC del 95%: -2,16 a 1,58). Hay menos certeza en la evidencia de la CCG, que también indica que puede no haber diferencias: 0,09 puntos en la CIBIC-Plus (IC del 95%: -0,12 a 0,30). La memantina (en comparación con placebo) puede aumentar la cantidad de pacientes que interrumpen el tratamiento debido a los eventos adversos (CR 2,12; IC del 95%: 1,03 a 4,39).
3. Demencia vascular leve a moderada. evidencia de certeza moderada y baja de dos estudios con alrededor de 750 participantes indica que probablemente hay un beneficio clínico pequeño en la FC: 2,15 puntos en la ADAS-Cog (IC del 95%: 1,05 a 3,25); podría haber un beneficio clínico pequeño en el comportamiento y el estado de ánimo: 0,47 puntos en la NOSGER disturbing behaviour (IC del 95%: 0,07 a 0,87); probablemente ninguna diferencia en la CCG: 0,03 puntos en la CIBIC-Plus (IC del 95%: -0,28 a 0,34); y podría no haber diferencias en las actividades cotidianas: 0,11 puntos en la subescala NOSGER II self-care (IC del 95%: -0,35 a 0,54) o en la cantidad de pacientes que interrumpen el tratamiento: CR 1,05 (IC del 95%: 0,83 a 1,34).
Hay limitada evidencia de la eficacia, principalmente de certeza baja o muy baja, para otros tipos de demencia (enfermedad de Parkinson y demencia de cuerpos de Lewy [en las cuales se puede mostrar un beneficio clínico pequeño en la CCG; cuatro estudios con 319 pacientes]; demencia frontotemporal [dos estudios con 133 pacientes]; y Complejo de demencia asociado al SIDA [un estudio con 140 pacientes]).
Hay evidencia de certeza alta que no muestra diferencias entre memantina y placebo en la proporción que presenta al menos un evento adverso: CR 1,03 (IC del 95%: 1,00 a 1,06); el CR no difiere entre las etiologías o las gravedades de la demencia. Al combinar los datos disponibles de todos los ensayos, hay evidencia de certeza moderada de que es 1,6 veces más probable que la memantina provoque mareo en comparación con placebo (6,1% versus 3,9%), evidencia de certeza baja de que aumenta 1,3 veces el riesgo de cefalea (5,5% versus 4,3%), pero evidencia de certeza alta de ninguna diferencia en las caídas.
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