Antecedentes
El vitíligo es un trastorno cutáneo crónico que se caracteriza por la pérdida desigual del color de la piel. Algunos pacientes presentan comezón antes de la aparición de una nueva mancha. Afecta a personas de cualquier edad o etnia y más de la mitad la desarrollan antes de los 20 años de edad. Existen dos tipos principales: el vitíligo generalizado, la forma simétrica común, y el segmentario, que afecta sólo a un lado del cuerpo. Investigaciones genéticas recientes indican que el vitíligo generalizado es, al menos en parte, una enfermedad autoinmune que destruye los melanocitos (células pigmentarias). Aunque la comprensión con respecto al vitiligo ha aumentado, sus causas todavía no se conocen bien. Existen varios tratamientos disponibles. Algunos pueden restaurar el pigmento, pero ninguno puede curarla o prevenir su propagación o recurrencia. Las manchas de vitíligo pueden tener un impacto psicosocial importante, especialmente en los pacientes con piel oscura o bronceada o cuando la cara o las manos están afectadas. Los pacientes con vitíligo pueden ser estigmatizados, a menudo tienen una baja autoestima y falta de confianza en sí mismos. Los niños con vitíligo pueden ser objeto de burlas e intimidaciones en la escuela. A pesar de esto, sólo se encontró un estudio que evaluó la terapia psicológica para el vitíligo.
Pregunta de la revisión
¿Qué tratamientos funcionan mejor para ayudar a controlar el vitíligo?
Características de los estudios
En esta búsqueda actualizada se encontraron 39 ensayos controlados aleatorizados nuevos que, además de los 57 estudios incluidos anteriormente, hacen un total de 96 estudios con 4512 participantes.
Resultados clave
Veintiuno (21/39, 54%) de los nuevos estudios evaluaron nuevos tratamientos, la mayoría de los cuales implicaban el uso de la luz. La luz UVB de banda estrecha (UVB-BE) se utilizó en 35/96 (36% de todos los estudios incluidos), sola o en combinación con otros tratamientos, y obtuvo los mejores resultados. Hubo 18 estudios quirúrgicos y 31 estudios compararon el tratamiento activo versus placebo.
La mitad de los estudios duraron más de seis meses. La mayoría de ellos 69/96 (72%) tuvieron menos de 50 participantes. Sólo siete estudios evaluaron niños y un estudio sólo reclutó hombres.
La mayor parte de los estudios (53/96, 55%) (la mayoría de los cuales eran de tratamientos combinados con luz) evaluaron más del 75% de repigmentación. Ocho estudios informaron un resultado estadísticamente significativo para este resultado, incluidos los cuatro resultados siguientes: los corticosteroides tópicos fueron mejores que el PUVAsol (psoraleno con luz solar), la hidrocortisona más luz láser fue mejor que la luz láser sola, el ginkgo biloba fue mejor que placebo y el minipulso oral de prednisolona (MOP) más UVB-BE fue mejor que el MOP solo. Ninguno de los estudios informó el efecto beneficioso a largo plazo del tratamiento, es decir, dos años de repigmentación sostenida. El tiempo máximo de seguimiento, informado en sólo un estudio, fue un año después del tratamiento.
Sólo 9/96 (9%) informaron la calidad de vida de los participantes, pero la mayoría de los estudios (65/96, 68%) informaron efectos adversos, principalmente en el caso de los tratamientos tópicos, algunos de los cuales causaron prurito, enrojecimiento, adelgazamiento de la piel, telangiectasia y atrofia. Ni el furoato de mometasona ni la hidrocortisona produjeron efectos adversos. Algunos estudios de UVB-BE informaron reacción fototóxica y Koebnerización mientras que otros estudios de PUVA (psoralen con luz artificial UVA como fuente de luz) causaron mareos y náuseas.
Seis estudios informaron el cese de la diseminación del vitíligo, uno de los cuales mostró que el ginkgo biloba tenía más del doble de probabilidades de detener la diseminación del vitíligo que placebo.
Esta revisión ha puesto de relieve el reciente aumento de los estudios de investigación sobre el vitíligo, lo que permite comprender mejor sus causas. La mayoría de los estudios que informaron una repigmentación exitosa fueron combinaciones de varias intervenciones con luz, lo que indica que éste es un tratamiento efectivo, aunque no necesariamente permanente, para el vitíligo generalizado.
En vista del hecho de que el vitíligo no tiene cura, proporcionar formas de hacerle frente podría ser beneficioso para los pacientes y debería formar parte de la atención estándar. Se necesitan estudios mejor diseñados, consenso sobre cómo medir el éxito del tratamiento, más estudios con niños y estudios que evalúen las intervenciones psicológicas.
Calidad de la evidencia
Desde la última actualización (2010), el diseño y la presentación de los informes de los ensayos de vitíligo no han mejorado mucho. Sólo cinco estudios cumplieron los criterios de un ensayo bien diseñado. El diseño deficiente, el número y la complejidad de los tratamientos y el hecho de que muchos de los estudios evaluaron manchas individuales de vitíligo en el mismo participante, dificultaron la comparación de los estudios. Por consiguiente, sólo se pudo realizar un metanálisis de tres estudios que compararon UVB-BE con PUVA y que mostró que UVB-BE tiene menos efectos secundarios y es marginalmente mejor que PUVA.
Esta revisión ha encontrado alguna evidencia de estudios individuales para apoyar los tratamientos existentes para el vitíligo, pero la utilidad de los resultados está limitada por los diferentes diseños y medidas de resultado y la falta de medidas de calidad de vida. Se necesitan estudios de seguimiento para evaluar la permanencia de la repigmentación, así como ensayos aleatorizados de alta calidad que utilicen medidas estandarizadas y que también aborden la calidad de vida.
El vitíligo es un trastorno cutáneo crónico que se caracteriza por la pérdida desigual del color de la piel. Algunos pacientes presentan comezón antes de la aparición de una nueva mancha. Afecta a personas de cualquier edad o etnia y más de la mitad la desarrollan antes de los 20 años de edad. Existen dos tipos principales: el vitíligo generalizado, la forma simétrica común, y el segmentario, que afecta sólo a un lado del cuerpo. Alrededor del 1% de la población mundial tiene vitíligo, una enfermedad que causa manchas blancas en la piel. Existen varios tratamientos disponibles. Algunos pueden restaurar el pigmento, pero ninguno puede curar la enfermedad.
Evaluar los efectos de todas las intervenciones terapéuticas utilizadas en el tratamiento del vitíligo.
Las búsquedas en las siguientes bases de datos se actualizaron hasta octubre de 2013: registro especializado de Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin), CENTRAL en The Cochrane Library (2013, Número 10), MEDLINE, Embase, AMED, PsycINFO, CINAHL y LILACS. Se buscó en cinco bases de datos de ensayos y se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener referencias adicionales de ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron los efectos de los tratamientos para el vitíligo.
Al menos dos autores de la revisión evaluaron, de forma independiente, la elegibilidad y la calidad metodológica de los estudios y extrajeron los datos.
Esta actualización de la revisión de 2010 incluye 96 estudios, 57 de la actualización anterior y 39 estudios nuevos, con un total de 4512 participantes. La mayoría de los estudios, que cubrían una amplia gama de intervenciones, tuvieron menos de 50 participantes. Todos los estudios evaluaron la repigmentación; sin embargo, sólo cinco informaron sobre los tres resultados primarios que fueron calidad de vida, > 75% de repigmentación y efectos adversos. De los resultados secundarios, seis estudios midieron el cese de la diseminación, pero ninguno evaluó la permanencia a largo plazo de la repigmentación como resultado del tratamiento a los dos años de seguimiento.
La mayoría de los estudios evaluaron tratamientos combinados que generalmente informaron mejores resultados. Las nuevas intervenciones incluyen siete intervenciones quirúrgicas nuevas.
Se analizaron los datos de 25 estudios que evaluaron los resultados primarios de esta revisión. Se utilizaron las medidas del efecto riesgo relativo (RR) y odds ratio (OR), con sus intervalos de confianza (IC) del 95% y donde N es el número de participantes en el estudio.
Sólo fue posible analizar uno de los nueve estudios que evaluaron la calidad de vida y no mostró una mejoría estadísticamente significativa entre los comparadores.
Nueve análisis de ocho estudios informaron una repigmentación superior al 75%. En los siguientes estudios, la repigmentación fue mejor en el grupo de tratamiento combinado: calcipotriol más PUVA (psoraleno con luz UVA) versus PUVA (OR pareado 4,25; IC del 95%: 1,43 a 12,64; un estudio, N = 27); hidrocortisona-17-butirato más láser excimer versus láser excimer solo (RR 2,57; IC del 95%: 1,20 a 5,50, un estudio, N = 84); minipulso oral de prednisolona (MOP) más UVB-BE (UVB de banda estrecha) versus MOP solo (RR 7,41; IC del 95%: 1,03 a 53,26; un estudio, N = 47); azatioprina con PUVA versus PUVA solo (RR 17,77; IC del 95%: 1,08 a 291,82; un estudio, N = 58) y 8-metoxipsoraleno (8-MOP) más luz solar versus psoraleno (RR 2,50; IC del 95%: 1,06 a 5,91; un estudio, N = 168). En estos tres estudios, el ginkgo biloba fue mejor que placebo (RR 4,40; IC del 95%: 1,08 a 17,95; un estudio, N = 47); el propionato de clobetasol fue mejor que el PUVAsol (PUVA con luz solar) (RR 4,70; IC del 95%: 1,14 a 19,39; un estudio, N = 45); los injertos de piel de grosor dividido con PUVAsol fueron mejores que los injertos con la técnica de mini-punch con PUVAsol (RR 1,89; IC del 95%: 1,25 a 2,85; un estudio, N = 64).
Se realizó un metanálisis de tres estudios, en el que se encontró un aumento no significativo del 60% en la proporción de participantes que lograron una repigmentación > 75% a favor de UVB-BE en comparación con PUVA (RR 1,60; IC del 95%: 0,74 a 3,45; I² = 0%).
Los estudios que evaluaron las preparaciones tópicas, en particular los corticosteroides tópicos, informaron la mayoría de los efectos adversos. Sin embargo, en los estudios de combinación fue difícil determinar qué tratamiento causó estos efectos. Se realizaron dos análisis a partir de un análisis agrupado de tres estudios sobre los efectos adversos. Cuando se comparó UVB-BE con PUVA, el grupo UVB-BE informó menos observaciones de náuseas en tres estudios (RR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,69; I² = 0%, tres estudios; N = 156) y eritema en dos estudios (RR 0).73, IC del 95%: 0,55 a 0,98; I² = 0%, dos estudios, N = 106), pero sin informes de prurito en dos estudios (RR 0,57, IC del 95%: 0,20 a 1,60; I² = 0%, dos estudios, N = 106).
Muy pocos estudios sólo evaluaron niños o incluyeron vitíligo segmentario. Se encontró un estudio de intervenciones psicológicas, pero no fue posible incluir los resultados en los análisis estadísticos. No se encontraron estudios que evaluaran la micropigmentación, la despigmentación o el camuflaje cosmético.
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