Pregunta de la revisión
Se deseaba conocer si dar menos tratamientos de radiación (una dosis de radiación más alta en cada visita) era tan efectivo como los 25 a 30 tratamientos de radiación convencionales para mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que reciben tratamiento conservador de la mama (mantener la mama).
Antecedentes
El cáncer de mama es una enfermedad importante para las mujeres; se diagnostica en una de cada ocho mujeres en los Estados Unidos y Australia, y en una de cada nueve en el Reino Unido a la edad de 85 años. El tratamiento conservador de la mama (extracción del tumor manteniendo intacta la mama) ha probado ser tan efectivo como la mastectomía (extracción del tejido mamario) en cuanto a la supervivencia para mujeres con cáncer limitado a la mama (o los ganglios linfáticos locales, o ambos), siempre que se administre un ciclo de cinco a seis semanas de radioterapia. Este tratamiento implica de 25 a 30 visitas a un departamento de radiooncología. Sin radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama, existe un alto riesgo de que el cáncer regrese a la mama (recidiva local). Además, para cada recidiva local evitada con la radiación, se evita una muerte a los 15 años. Muchas mujeres prefieren la conservación de la mama, lo que ha dado lugar a una mayor demanda de los servicios de radiación. La administración de menos radioterapia (fracciones) sería beneficioso para las mujeres, ya que tiene el mismo efecto sobre el control tumoral, la supervivencia y las medidas de resultado estéticas. Para reducir el número de tratamientos, se aumenta la dosis de radiación aplicada por fracción. Lo anterior también puede reducir la demanda de los recursos de radiación y ser más conveniente para las mujeres.
Características de los estudios
En esta revisión se incluyeron nueve estudios con 8228 mujeres. La mayoría de las mujeres de los ensayos (91%) presentaba tumores menores de 3 cm, todas fueron sometidas a la extracción completa del tumor según la patología y el 68% no tenía evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos. En los casos en los que se conocía el tamaño de la mama, el 83% tenía mamas de pequeño o medio tamaño.
Resultados clave
La evidencia está actualizada hasta mayo 2015. La recidiva local no fue diferente para las mujeres que tuvieron menos tratamientos (cuatro recidivas locales menos por cada 1000 [donde el valor real puede estar entre 16 menos y 10 recidivas locales más por cada 1000]). La apariencia de la mama no fue diferente para las mujeres que se sometieron a menos tratamientos (31 menos apariencias regular/deficiente por cada 1000 [donde el verdadero valor puede estar entre 59 menos y 3 más por cada 1000 con apariencia de la mama regular/deficiente]). La supervivencia no se modificó por tener menos tratamientos (13 muertes menos por cada 1000 [donde el valor real podría estar entre 31 menos y 5 muertes más por cada 1000]) y no hubo diferencias significativas en la toxicidad cutánea tardía (4 episodios más de toxicidad por cada 1000; donde el valor real podría estar entre 14 menos y 36 episodios más de toxicidad por cada 1000) o la toxicidad por radiación. La toxicidad cutánea aguda se reduce con menos tratamientos (326 menos eventos por cada 1000 [donde el valor real puede estar entre 264 menos y 374 menos eventos de toxicidad cutánea aguda por cada 1000]). Esta revisión indica que para las mujeres que cumplen estos criterios, la administración de menos tratamientos de radiación después de la extirpación del tumor se asocia con un control del cáncer similar, con menos reacción cutánea en el momento y con los mismos efectos secundarios probables a largo plazo.
Calidad de la evidencia
Se encontraron evidencia de calidad alta para los siguientes resultados: supervivencia libre de recidiva local, apariencia de la mama, toxicidad, supervivencia general y supervivencia específica del cáncer de mama. Se encontró evidencia de calidad moderada sobre la supervivencia libre de recidiva y no hay datos sobre la tasa de mastectomía (la mastectomía puede ser necesaria debido a la recidiva local o a la toxicidad inaceptable relacionada con el tratamiento), o los costes.
Se comprobó que el uso de regímenes de tamaño de fracción modificada (más de 2 Gy por fracción) no tiene un efecto clínicamente significativo sobre la recidiva local, se asocia con una disminución de la toxicidad aguda y no parece afectar al aspecto de la mama, la toxicidad tardía o las medidas de calidad de vida informadas por la paciente para determinadas mujeres tratadas con terapia conservadora de la mama. Son en su mayoría mujeres con tumores menores de 3 cm con ganglios y márgenes patológicos negativos.
La menor duración de la radioterapia beneficiaría a las mujeres con cáncer de mama temprano tratado con cirugía conservadora. También puede mejorar el acceso a la radioterapia al mejorar a nivel global la eficiencia en los departamentos de radiooncología. Lo anterior solo puede suceder si el tratamiento más corto es tan efectivo y seguro como la radioterapia convencional. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2008 y actualizada en 2009.
Evaluar el efecto de la modificación del tamaño de la fracción de radiación para las mujeres con cáncer de mama temprano que se han sometido a una cirugía conservadora de mama.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Cáncer de Mama Cochrane (23 de mayo 2015), CENTRAL (The Cochrane Library 2015, Número 4), MEDLINE (enero 1996 a mayo 2015), EMBASE (enero 1980 a mayo 2015), el portal de búsqueda de la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (junio 2010 a mayo 2015) y ClinicalTrials.gov (16 de abril 2015), las listas de referencias de los artículos y las actas de congresos pertinentes. No se aplicaron restricciones de idioma o de publicación.
Ensayos controlados aleatorizados de tamaño de fracción modificada versus fraccionamiento convencional para la radioterapia en mujeres con cáncer de mama en fase inicial que se habían sometido a una cirugía conservadora de la mama.
Los autores de la revisión realizaron la extracción de los datos de forma independiente y las diferencias se resolvieron mediante discusión. Se buscaron los datos faltantes a través de los autores de los ensayos.
Se analizaron 8228 mujeres en nueve estudios. Ocho de los nueve estudios tuvieron riesgo de sesgo bajo o incierto. El tamaño modificado de la fracción (administración de radioterapia en mayores cantidades cada día pero durante menos días que con el fraccionamiento convencional) no tuvo un efecto clínicamente significativo en: la supervivencia libre de recidiva local (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,94, IC del 95% 0,77 a 1.15, 7095 mujeres, cuatro estudios, evidencia de calidad alta), el resultado cosmético (riesgo relativo [RR] 0,90, IC del 95%: 0,81 a 1,01, 2103 mujeres, cuatro estudios, evidencia de calidad alta) o la supervivencia general (CRI 0,91, IC del 95%: 0,80 a 1,03, 5685 mujeres, tres estudios, evidencia de calidad alta). La toxicidad cutánea aguda por radiación (RR 0,32, IC del 95%: 0,22 a 0,45; 357 mujeres, dos estudios) se redujo con la modificación del tamaño de la fracción. La toxicidad subcutánea de la radiación tardía no difirió con la alteración del tamaño de la fracción (RR 0,93; IC del 95%: 0,83 a 1,05; 5130 mujeres, cuatro estudios, evidencia de calidad alta). La supervivencia específica del cáncer de mama (CRI 0,91, IC del 95%: 0,78 a 1,06; 5685 mujeres, tres estudios, evidencia de calidad alta) y la supervivencia libre de recidiva (CRI 0,93, IC del 95%: 0,82 a 1,05; 5685 mujeres, tres estudios, evidencia de calidad moderada) no difirieron con la alteración del tamaño de la fracción. No se encontraron datos sobre la tasa de mastectomía. El tamaño de la fracción modificada se asoció con menos fatiga reportada por la paciente (p < 0,001) e informada por el médico (p = 0,009) a los seis meses (287 mujeres, un estudio). No se encontraron diferencias en el tema del fraccionamiento alterado para los resultados reportados por los pacientes de: bienestar físico (p = 0,46), bienestar funcional (p = 0,38), bienestar emocional (p = 0,58), bienestar social (p = 0,32), preocupaciones por el cáncer de mama (p = 0,94; 287 mujeres, un estudio). No se encontraron datos con respecto a los costes.
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