Los linfomas no Hodgkin (LNH) agresivos son formas de linfoma de crecimiento rápido. El tipo más común es el linfoma difuso de células B grandes (DLCL), pero existen otros subtipos de linfoma agresivo y variantes del DLCL, como el linfoma centroblástico, inmunoblástico o anaplásico de células B grandes. Los LNH agresivos en general responden a los tratamientos convencionales para el cáncer como la quimioterapia y la radioterapia. En los años 80, muchos investigadores informaron que algunos pacientes con linfoma difuso de células grandes, que no respondieron a la quimioterapia convencional, se pudieron curar con una quimioterapia a dosis alta y trasplante autólogo de células madre o de médula ósea. Estas técnicas se podrían utilizar para tratar el cáncer, ya que las altas dosis de quimioterapia pueden destruir la médula ósea del paciente. Por lo tanto, las células madres o la médula se extraen del paciente antes del tratamiento. A continuación, se congela la médula o las células madre y se administra al paciente una quimioterapia a dosis alta con o sin radioterapia para tratar el cáncer. La médula o células madre extraídas se descongelan y se administran nuevamente a través de una aguja en una vena para reemplazar la médula destruida. Este tipo de trasplante se denomina trasplante autólogo. Si la médula administrada se toma de otra persona, el trasplante se denomina alogénico. En la primera década de estudio del trasplante autólogo para el tratamiento del linfoma agresivo, la atención se centró en el uso de este enfoque para rescatar a los pacientes después de la recidiva o si la enfermedad ya había progresado con la quimioterapia estándar. Estos resultados alentadores en el linfoma recidivante o progresivo generó la evaluación de la técnica como un tratamiento primario para la enfermedad. Sin embargo, también fue importante identificar los factores que podían predecir el desenlace del tratamiento en los pacientes con linfoma agresivo. La International Prognostic Index score (IPI) se estableció en 1993. Esta puntuación se diseñó para predecir de mejor forma el desenlace del linfoma agresivo. Sobre la base del número de factores pronósticos negativos presentes en el momento del diagnóstico (edad > 60 años, enfermedad en estadio III/IV, nivel elevado de lactato deshidrogenasa [LDH], estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] > 2, más de una localización extraganglionar de la enfermedad) se identificaron cuatro grupos de desenlaces (riesgo bajo, riesgo bajo-intermedio, riesgo alto-intermedio y riesgo alto) con una supervivencia general a los cinco años que varía del 26% al 73%.
En los últimos años, se han publicado varios ensayos aleatorizados de quimioterapia a dosis alta (TDA) con trasplante autólogo en pacientes con linfoma agresivo. Estos estudios incluyeron la incorporación del autotrasplante dentro del tratamiento inicial, el uso del autotrasplante adyuvante en los pacientes con una respuesta completa, y el uso de este enfoque de tratamiento en los pacientes que respondieron de forma lenta o incompleta al régimen de quimioterapia primario. En estos ensayos se informaron resultados contradictorios de la quimioterapia a dosis alta con trasplante autólogo como parte del tratamiento de primera línea. Algunos estudios indicaron una tendencia hacia una mejor supervivencia en los pacientes con un pronóstico deficiente según la puntuación del International Prognostic Index ajustada por la edad, mientras que otros no lograron mostrar ventajas de la quimioterapia primaria a dosis alta. Por lo tanto, se realizó esta revisión sistemática y metanálisis para evaluar los efectos de este tratamiento sobre la supervivencia general en pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo.
Los resultados principales de este análisis son:
(i) En general, no hubo evidencia de que el TDA mejore la supervivencia general (SG) (CRI 1,05; IC: 0,92 a 1,19) o la supervivencia sin eventos (SSE) (CRI 0,92; IC: 0,80 a 1,05).
(ii) En los pacientes de buen riesgo según aaIPI hubo alguna evidencia de una peor SG (CRI 1,46; IC: 1,02 a 2,09) cuando se trató con TDA.
(iii) Por otra parte, hubo evidencia indicativa, pero no concluyente, de que los pacientes de alto riesgo se podrían beneficiar del TDA.
En general, con respecto a la amplia población incluida en los análisis y los intentos realizados de minimizar el sesgo y los factores de confusión, se concluye que no existe evidencia de un efecto beneficioso general del principio terapéutico de la quimioterapia mielosupresora seguida de un trasplante autólogo de células madre en los pacientes con LNH agresivo como el tratamiento de primera línea en base a los datos actualmente disponibles.
Se observaron mejorías en las tasas de supervivencia sin recidiva y de remisión completa, pero esto no se tradujo en un efecto beneficioso en cuanto a la SG en los respectivos grupos.
Y lo que es más importante, los pacientes de bajo riesgo según IPI parecen verse perjudicados por la quimioterapia a dosis alta en el tratamiento de primera línea: los pacientes. Además, con la disponibilidad del anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab, los pacientes de buen riesgo tendrán un mejor desenlace general tras una inmunoterapia convencional combinada. Sin embargo, si el TDA se utiliza en los pacientes de alto riesgo, podría haber un efecto beneficioso, pero los médicos no deben utilizar el TDA de forma arbitraria durante el tratamiento de primera línea. Existe una gran necesidad de tratar a este grupo de pacientes de alto riesgo en ensayos grandes con procedimientos y definiciones que concuerden, lo que facilitará la comparabilidad de los resultados, y mejorará la evaluación de la intervención terapéutica. Los estudios de investigación futuros se deben dirigir a reproducir los estudios que mostraron tendencias positivas o a la aplicación de nuevos enfoques que no solamente se basen en el principio de quimioterapia a dosis alta con trasplante autólogo.
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A pesar de las tasas de RC más altas, no existe un efecto beneficioso de la quimioterapia a dosis alta con trasplante de células madre como tratamiento de primera línea para los pacientes con LNH agresivo.
La quimioterapia a dosis alta con apoyo autólogo de células madre (tratamiento a dosis alta [TDA]) ha mostrado ser efectiva en el linfoma no Hodgkin (LNH) agresivo recidivante. Sin embargo, ensayos controlados aleatorizados (ECA) han informado resultados contradictorios del TDA como parte del tratamiento de primera línea. Se realizó una revisión sistemática y metanálisis para evaluar los efectos de este tratamiento.
Determinar si la quimioterapia a dosis alta con trasplante autólogo de células madre como parte del tratamiento de primera línea mejora la supervivencia de los pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Cancer Lit, la Biblioteca Cochrane y bases de datos más pequeñas, bases de datos de Internet de ensayos en curso, actas de congresos de la American Society of Clinical Oncology y la American Society of Hematology hasta septiembre de 2006. En junio de 2010 se realizó una búsqueda actualizada en MEDLINE y CENTRAL, y no se identificaron más ensayos que cumplieran los criterios de inclusión. Se incluyeron las publicaciones de texto completo, los resúmenes y los datos no publicados.
Se incluyeron en esta revisión los ensayos controlados aleatorizados que compararon la quimioterapia convencional con la quimioterapia a dosis alta en el tratamiento de primera línea de adultos con linfoma no Hodgkin agresivo.
La elegibilidad y la evaluación de la calidad, la obtención y el análisis de los datos se hicieron por duplicado. Se estableció contacto con todos los autores para obtener los datos faltantes y solicitar los datos de pacientes individuales.
Fueron elegibles para el metanálisis 15 ECA con 3079 pacientes. La mortalidad general relacionada con el tratamiento fue del 6,0% en el grupo de TDA y no fue significativamente diferente en comparación con la quimioterapia convencional (OR 1,33; IC del 95%: 0,91 a 1,93; p = 0,14). Trece estudios con 2018 pacientes mostraron tasas de RC significativamente superiores en el grupo que recibió el TDA (OR 1,32; IC del 95%: 1,09 a 1,59; p = 0,004). Sin embargo, el TDA no tuvo efectos sobre la SG, cuando se comparó con la quimioterapia convencional. El CRI agrupado fue 1,04 (IC del 95%: 0,91 a 1,18; p = 0,58). No hubo heterogeneidad estadística entre los ensayos. Los análisis de sensibilidad destacaron la solidez de estos resultados. Los análisis de subgrupos de los grupos pronósticos según el International Prognostic Index (IPI) no mostraron diferencias en la supervivencia entre los tratados con el TDA y los controles en 12 ensayos (IPI de riesgo bajo y de bajo a intermedio: CRI 1,41 [IC del 95%: 0,95 a 2,10], p = 0,09; IPI de riesgo intermedio y alto: CRI 0,97 [IC 95% 0,83 a 1,13], p = 0,71). La supervivencia sin eventos (SSE) tampoco mostró una diferencia entre el TDA y el TC (CRI 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,07; p = 0,31). Los análisis de sensibilidad también analizaron otros factores de riesgo posibles como la proporción de pacientes con linfoma difuso de células grandes, la adherencia al protocolo, la estrategia del TDA, el estado de respuesta antes del TDA, los regímenes de habituación y los aspectos metodológicos. Sin embargo, no existe evidencia de una asociación entre estos factores y los resultados de los análisis.
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