¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si la administración regular de un fármaco antimicótico, como el fluconazol, evita que los pacientes con pruebas positivas para el VIH que tienen un recuento bajo del grupo de células de diferenciación 4 (CD4, por sus siglas en inglés), contraigan enfermedad criptocócica y cuáles fueron las complicaciones potenciales. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron nueve ensayos que consideraron esta pregunta.
Mensajes clave
Se encontró que la administración regular de medicación antimicótica evita que los pacientes con pruebas positivas para el VIH que tienen recuentos bajos de CD4 desarrollen enfermedad criptocócica. También se encontró que la profilaxis primaria probablemente reduce el número de pacientes que mueren específicamente por enfermedad criptocócica. Sin embargo, probablemente no se reduce el número de pacientes que mueren en general.
¿Qué se estudió en la revisión?
La enfermedad criptocócica es una de las principales causas de muerte en los pacientes con pruebas positivas para el VIH que tienen recuentos bajos de CD4. La estrategia actual recomendada en la mayoría de los países para prevenir que los pacientes desarrollen la enfermedad criptocócica, es someter a los pacientes elegibles a un análisis de sangre que detecta los signos tempranos de la enfermedad. Se consideraron los ensayos que estudiaron si la administración profiláctica de antimicóticos prevenía la muerte o el desarrollo de enfermedad criptocócica en los pacientes. También se consideraron los efectos secundarios del fármaco antimicótico y si causó resistencia a los fármacos antimicóticos en otras micosis, como la candidiasis bucal.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron nueve ensayos que incluyeron a 5426 participantes. Estos ensayos se realizaron en Australia, Canadá, Sudáfrica, Reino Unido, Estados Unidos, Tailandia y África subsahariana. Siete ensayos se realizaron antes de la disponibilidad del tratamiento antirretroviral moderno. Los participantes de dos ensayos grandes recibieron regímenes modernos de tratamiento del VIH.
Se encontró que la profilaxis antimicótica puede no tener efectos sobre la muerte en general, aunque redujo el riesgo de desarrollar enfermedad criptocócica en los pacientes con recuentos bajos de CD4 en el 71%. La profilaxis con un antimicótico probablemente también redujo las muertes específicamente por enfermedad criptocócica. Puede haber un mayor riesgo de colonización del tracto vaginal con microorganismos Candida resistentes al fluconazol si el paciente recibe profilaxis; sin embargo, este hecho no necesariamente puede dar lugar a un mayor riesgo de enfermedad clínica que no responde al tratamiento. En general, hubo pocos efectos secundarios de la administración de profilaxis antimicótica y fue bien tolerada en comparación con placebo.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta el 31 de agosto de 2017.
La profilaxis antimicótica redujo el riesgo de desarrollar enfermedad criptocócica y de muerte por la misma. Por lo tanto, cuando el cribado de la AgCr no está disponible, la profilaxis antimicótica se puede utilizar en los pacientes con recuentos bajos de CD4 en el momento del diagnóstico y que están en riesgo de desarrollar enfermedad criptocócica.
La enfermedad criptocócica es una de las causas principales de muerte en los pacientes con pruebas positivas para el VIH que tienen recuentos bajos del grupo de células de diferenciación 4 (CD4). En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda cribar a los pacientes con pruebas positivas para el VIH que presentan recuentos bajos de CD4 para la antigenemia criptocócica (AgCr) y tratar a los que presentan pruebas positivas para la AgCr. Esta revisión Cochrane examinó los efectos de un enfoque en el que los pacientes con recuentos bajos de CD4 recibieron antimicóticos profilácticos regulares, como el fluconazol.
Evaluar la eficacia y la seguridad de los fármacos antimicóticos para la prevención primaria de la enfermedad criptocócica en adultos y niños con pruebas positivas para el VIH.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE PubMed, Embase OVID, CINAHL EBSCOHost, WHO International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP), ClinicalTrials.gov, en actas de congresos de la International AIDS Society (IAS) and Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), y en listas de referencias de artículos relevantes hasta el 31 de agosto de 2017.
Ensayos controlados aleatorios en adultos y niños, con pruebas positivas para el VIH y recuentos bajos de CD4, sin un diagnóstico actual o previo de enfermedad criptocócica que compararon cualquier fármaco antimicótico administrado como profilaxis primaria versus placebo o atención estándar.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo, y extrajeron y analizaron los datos. El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas. Todos los resultados se resumieron mediante los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando resultó apropiado, se agruparon los datos en metanálisis. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.
Nueve ensayos con 5426 participantes cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión. Seis ensayos administraron fluconazol, mientras que tres ensayos administraron itraconazol.
La profilaxis antimicótica puede lograr poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (CR 1,07; IC del 95%: 0,80 a 1,43; seis ensayos, 3220 participantes; evidencia de certeza baja). Para los resultados específicos de la enfermedad criptocócica, la profilaxis probablemente reduce el riesgo de desarrollar enfermedad criptocócica (CR 0,29; IC del 95%: 0,17 a 0,49; siete ensayos, 5000 participantes; evidencia de certeza moderada) y probablemente reduce las muertes causadas por enfermedad criptocócica (CR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,72; cinco ensayos, 3813 participantes; evidencia de certeza moderada). La profilaxis con fluconazol puede no dar lugar a diferencias claras en el riesgo de desarrollar enfermedad por Candida clínicamente resistente (CR 0,93; IC del 95%: 0,56 a 1,56; tres ensayos, 1198 participantes; evidencia de certeza baja); sin embargo, puede haber una mayor detección de especies de Candida resistentes al fluconazol a partir de los cultivos de monitorización (CR 1,25; IC del 95%: 1,00 a 1,55; tres ensayos, 539 participantes; evidencia de certeza baja). La profilaxis antimicótica en general fue bien tolerada, probablemente sin diferencias claras en el riesgo de interrupción de la profilaxis antimicótica en comparación con placebo (CR 1,01; IC del 95%: 0,91 a 1,13; cuatro ensayos, 2317 participantes; evidencia de certeza moderada). La profilaxis antimicótica también puede no dar lugar a diferencias en el riesgo de presentar algún evento adverso (CR 1,07; IC del 95%: 0,88 a 1,30; cuatro ensayos, 2317 participantes; evidencia de certeza baja) o un evento adverso grave (CR 1,08; IC del 95%: 0,83 a 1,41; cuatro ensayos, 888 participantes; evidencia de certeza baja) en comparación con placebo o atención estándar.
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