Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto de los tratamientos para prevenir o reducir el daño a los nervios causado por el fármaco anticanceroso (quimioterapia) cisplatino u otros fármacos que contienen platino.
Antecedentes
El cisplatino y otros fármacos relacionados que contienen platino y que se usan para tratar los tumores sólidos son tóxicos para el sistema nervioso periférico. La mayoría de los pacientes que reciben un ciclo completo de quimioterapia con cisplatino desarrollan neuropatía sensitiva (daño a los nervios que transmiten la sensación). Los síntomas pueden incluir cosquilleo en las extremidades y adormecimiento. Los pacientes con neuropatía sólo pueden recuperarse parcialmente o no recuperarse en absoluto cuando se interrumpe la quimioterapia. Con objeto de intentar reducir la toxicidad de los fármacos con platino, los investigadores han buscado tratamientos para proteger los nervios.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda amplia de estudios de los tratamientos para prevenir este tipo de daño nervioso. Se identificó un total de 29 ensayos clínicos, que incluían a casi 3000 participantes que estaban recibiendo fármacos anticancerosos que contienen platino (principalmente cisplatino, oxaliplatino y carboplatino) para diversos tipos de cáncer (principalmente cáncer de colon, de ovario y de pulmón). Los nueve tratamientos estudiados fueron: amifostina (siete ensayos), calcio y magnesio (cuatro ensayos), glutatión (siete ensayos), Org 2766 (cuatro ensayos) y vitamina E (tres ensayos). Hubo un ensayo de la acetilcisteína, uno del dietilditiocarbamato (DDTC), uno de la oxcarbazepina y uno del ácido retinoico. Se eligió una prueba clínica objetiva de la sensación para informar como medida de preferencia de los efectos del tratamiento. Sólo siete de los estudios usaron esta medida. Nueve presentaron los resultados de los estudios de la conducción nerviosa que son otra medida objetiva de la función nerviosa. La mayoría de los estudios utilizaron una evaluación subjetiva de la neuropatía, como la escala de calificación de la neuropatía National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria (NCI-CTC).
Resultados clave y calidad de las pruebas
La mayoría de los estudios incluidos se realizaron de forma bastante adecuada, en los cuales fue posible obtener esta información.
En base a los resultados combinados que en general describieron medidas secundarias y no cuantitativas como la escala de calificación de la neuropatía NCI-CTC, hubo resultados moderados pero alentadores (significación estadística dudosa) a favor de la administración de amifostina, calcio y magnesio, y glutatión para reducir la neurotoxicidad del cisplatino y quimioterapias relacionadas. Tres estudios de la vitamina E sólo pudieron estudiarse individualmente, aunque los resultados de cada uno implican algunos beneficios subjetivos leves. No obstante, debido a las limitaciones de los estudios, como los números pequeños de participantes, la ausencia de medidas objetivas de la neuropatía, y los resultados diferentes entre ensayos similares, los datos siguen siendo insuficientes para establecer la conclusión de que alguno de los agentes neuroprotectores probados previenen o limitan la neurotoxicidad de los fármacos con platino. La mayoría de los tratamientos no se asociaron con eventos adversos. Las infusiones de amifostina se asociaron con presión arterial baja temporal en un número significativo de casos, y el ácido retinoico con niveles bajos de calcio en la sangre. Alrededor de la quinta parte de los pacientes tratados con DDTC interrumpieron el tratamiento debido a los efectos perjudiciales.
Se necesitan ensayos adicionales bien diseñados de la amifostina, el calcio y el magnesio, la vitamina E y el glutatión para aclarar si son efectivos.
Ésta es una revisión actualizada. Las pruebas están actualizadas hasta el 4 marzo de 2013.
Actualmente, los datos son insuficientes para establecer la conclusión de que alguno de los agentes quimioprotectores implicados (acetilcisteína, amifostina, calcio y magnesio, dietilditiocarbamato, glutatión, Org 2766, oxcarbazepina, ácido retinoico, o vitamina E) previene o limita la neurotoxicidad de los fármacos con platino entre los pacientes humanos, según lo determinado con medidas cuantitativas y objetivas de la neuropatía. La amifostina, el calcio y el magnesio, el glutatión y la vitamina E mostraron resultados moderados pero alentadores (significación estadística dudosa) que favorecieron su capacidad de reducir la neurotoxicidad del cisplatino y quimioterapias relacionadas, según lo medido con las medidas secundarias, no cuantitativas y subjetivas como la escala de calificación de la neuropatía NCI-CTC. Entre estas intervenciones, sólo la eficacia de la vitamina E se evaluó mediante el uso de estudios cuantitativos de la conducción nerviosa; los resultados fueron negativos y no apoyaron los hallazgos positivos basados en las medidas cualitativas. En resumen, los estudios presentes son limitados por el número pequeño de participantes que recibieron algún agente particular, la falta de medidas objetivas de la neuropatía y los resultados diferentes entre ensayos similares, lo cual da lugar a que no sea posible establecer la conclusión de que alguno de los agentes neuroprotectores probados previene o limita la neurotoxicidad de los fármacos con platino.
El cisplatino y varios fármacos antineoplásicos relacionados que se usan para tratar muchos tipos de tumores sólidos son neurotóxicos, y la mayoría de los pacientes que completan un ciclo de quimioterapia con cisplatino desarrollan una neuropatía sensitiva clínicamente detectable. Se han buscado tratamientos neuroprotectores efectivos.
Examinar la eficacia y la seguridad de los agentes quimioprotectores implicados para prevenir o limitar la neurotoxicidad del cisplatino y fármacos relacionados.
El 4 de marzo de 2013, se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, LILACS y CINAHL Plus para obtener ensayos aleatorios diseñados para evaluar los agentes neuroprotectores utilizados para prevenir o limitar la neurotoxicidad del cisplatino y fármacos relacionados en pacientes humanos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) o ensayos controlados cuasialeatorios en los que los participantes recibieron quimioterapia con cisplatino o compuestos relacionados, con un quimioprotector potencial (acetilcisteína, amifostina, hormona adrenocorticotrópica [HACT], BNP7787, calcio y magnesio [Ca/Mg], dietilditiocarbamato [DDTC], glutatión, Org 2766, oxcarbazepina, o vitamina E) en comparación con placebo, ningún tratamiento, u otros tratamientos. Se consideraron los ensayos en los cuales los participantes fueron sometidos a la evaluación cero a seis meses después de completar la quimioterapia mediante el uso de la prueba cuantitativa de la sensibilidad (resultado primario) u otras medidas incluidos los estudios de la conducción nerviosa o la clasificación del deterioro neurológico mediante el uso de escalas validadas (resultados secundarios).
Dos autores de la revisión evaluaron cada estudio, extrajeron los datos y llegaron a un consenso, según la metodología Cochrane estándar.
Hasta 2013, la revisión incluye 29 estudios que describen nueve agentes quimioprotectores posibles, así como la descripción de dos metanálisis publicados. Entre estos ensayos, hubo datos suficientes en algunos casos para combinar los resultados de diferentes estudios, más frecuentemente mediante el uso de datos de medidas secundarias no cuantitativas. Nueve de los estudios fueron recientemente incluidos en esta actualización. Pocos de los estudios incluidos estuvieron en riesgo alto de sesgo en general, aunque a menudo hubo muy poca información para realizar una evaluación. Al menos dos autores de la revisión llevaron a cabo una revisión formal de 44 artículos adicionales, aunque los mismos no se incluyeron en la revisión final por diversas razones.
De siete ensayos elegibles de la amifostina (743 participantes en total), uno utilizó la prueba cuantitativa de la sensibilidad (umbral de percepción de vibración) y demostró un resultado favorable en cuanto a la neuroprotección de la amifostina, aunque el resultado del umbral de percepción de vibración se basó en los datos de sólo 14 participantes que recibieron amifostina y que completaron la evaluación postratamiento, por lo cual, estos datos deben considerarse con cuidado. Además, el cambio medido fue subclínico. Ninguno de los tres ensayos elegibles del Ca/Mg (o cuatro ensayos si se incluye el único estudio retrospectivo) describió las medidas de resultado primarias. Los cuatro ensayos del Ca/Mg incluyeron un total de 886 participantes. De los siete ensayos elegibles con glutatión (387 participantes), uno usó la prueba cuantitativa de la sensibilidad, pero sólo informó análisis cualitativos. Cuatro ensayos elegibles del Org 2766 (311 participantes) emplearon la prueba cuantitativa de la sensibilidad aunque infirmaron resultados diferentes; los metanálisis de tres de estos ensayos que utilizaron medidas equivalentes no mostraron ninguna neuroprotección significativa al observar el umbral de percepción de vibración. El ensayo restante sólo informó análisis descriptivos. De igual manera, ninguno de los tres ensayos elegibles de la vitamina E (246 participantes) informó sobre la prueba cuantitativa de la sensibilidad. Los ensayos individuales elegibles que incluyeron acetilcisteína (14 participantes), dietilditiocarbamato (195 participantes), oxcarbazepina (32 participantes) y ácido retinoico (92 participantes) no realizaron la prueba cuantitativa de la sensibilidad. En total, esta revisión incluye datos de 2906 participantes. Sin embargo, sólo siete ensayos informaron datos de la medida de resultado primaria de esta revisión, (prueba cuantitativa de la sensibilidad) y sólo nueve ensayos presentaron la medida secundaria objetiva, los resultados de la prueba de conducción nerviosa. Además, la heterogeneidad metodológica impidió el agrupamiento de los resultados en la mayoría de los casos. No obstante, un número mayor de ensayos presentó los resultados de las medidas secundarias (no cuantitativas y subjetivas) como la escala National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) para la neuropatía (15 ensayos), y estos resultados se agruparon e informaron en forma de metanálisis. La amifostina mostró una reducción significativa del riesgo de desarrollar neurotoxicidad ≥ 2 en la NCI-CTC (o equivalente) en comparación con placebo (CR 0,26; IC del 95%: 0,11 a 0,61). El glutatión fue también efectivo y presentó un CR de 0,29 (IC del 95%: 0,10 a 0,85). En tres estudios de la vitamina E, cada una de las medidas subjetivas no apropiadas para la combinación en un metanálisis favoreció la vitamina E. Para otras intervenciones, las medidas cualitativas de la toxicidad fueron negativas (N-acetilcisteína, Ca/Mg, DDTC y ácido retinoico) o no se evaluaron (oxcarbazepina y Org 2766).
Los eventos adversos fueron poco frecuentes o no se informaron para la mayoría de las intervenciones. La amifostina se asoció con hipotensión transitoria en un 8% a un 62% de los participantes, el ácido retinoico con hipocalcemia en un 11%, y aproximadamente un 20% de los participantes abandonaron el tratamiento con DDTC debido a la toxicidad.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.