Antecedentes
La antitrombina es una pequeña partícula producida por el hígado. Desactiva varias sustancias que afectan la capacidad de la sangre para formar coágulos. Su actividad se ve incrementada muchas veces por el medicamento heparina, que aumenta la unión de la antitrombina a los factores de coagulación para que la sangre no forme coágulos. La antitrombina también reduce la inflamación en el cuerpo humano. La inflamación es el intento del cuerpo de protegerse para eliminar los estímulos perjudiciales y comenzar los procesos de curación. Por lo tanto, la inflamación no siempre es un mal proceso.
Esta revisión actualizada evaluó los efectos de la antitrombina en los pacientes que se recuperan de una enfermedad crítica. Nuestro objetivo principal fue investigar si el número de pacientes que murieron cambió al administrar antitrombina. También se investigó si había más complicaciones entre los pacientes tratados con este fármaco, la extensión de la hemorragia y la cantidad de sangre administrada a los pacientes críticos. Finalmente, se examinó la repercusión de la antitrombina sobre la duración de la terapia respiratoria, la duración de la estancia en las unidades de cuidados intensivos y en el hospital en general.
Características de los estudios
En esta revisión actualizada, se incluyeron 30 ensayos con 3 933 participantes (3 882 en el cálculo de los datos). Se encontró que la calidad general de los ensayos fue baja, con poca información sobre cómo se realizaron los experimentos. Los resultados fueron limitados y los ensayos incluidos fueron en su mayoría pequeños. En la mayoría de los ensayos, hubo un alto riesgo de información imprecisa. Por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con cautela. La evidencia está actualizada hasta el 27 de marzo de 2015.
Estudio de las fuentes de financiación
Tres de los 30 ensayos incluidos informaron haber recibido dinero de las compañías farmacéuticas.
Resultados clave
En la revisión no se pudo identificar una ventaja clara de la antitrombina para los objetivos que se examinaron, en general o entre diversos tipos de pacientes o subgrupos. Sin embargo, en nuestra investigación de los eventos hemorrágicos, encontramos un mayor riesgo de sangrado para los pacientes tratados con antitrombina.
Calidad de la evidencia
En términos generales, la calidad de la información de los estudios fue baja con respecto a todos los resultados. Se concluye que es necesario realizar un ensayo clínico a gran escala con bajo riesgo de información imprecisa para investigar las ventajas y los daños de este fármaco entre los pacientes críticos.
No hay evidencia suficiente para apoyar la sustitución de la AT III en cualquier categoría de pacientes gravemente enfermos, incluido el subconjunto de pacientes con sepsis y CID. No se encontró un efecto estadísticamente significativo de la AT III sobre la mortalidad, pero la AT III aumentó el riesgo de eventos hemorrágicos. Los análisis de subgrupos realizados según la duración de la intervención, la duración del seguimiento, los diferentes grupos de pacientes y el uso de heparina adyuvante no mostraron diferencias en las estimaciones de los efectos de la intervención. La mayoría de los ensayos incluidos tenían un alto riesgo de sesgo (GRADE; muy baja calidad de la evidencia para la mayoría de los análisis). Por lo tanto, se necesita un ECA grande de AT III, sin heparina adyuvante entre los pacientes críticos, como los que tienen sepsis grave y CID, con criterios de inclusión preespecificados y buena protección del sesgo.
Las enfermedades graves se asocian con inflamación no controlada y daño vascular que puede dar lugar a la insuficiencia orgánica múltiple y la muerte. La antitrombina III (AT III) es un anticoagulante con propiedades antiinflamatorias, pero se desconoce la eficacia y los efectos perjudiciales de la administración de AT III a pacientes graves. Esta revisión fue publicada en 2008 y actualizada en 2015.
Para examinar:
1. El efecto de la AT III sobre la mortalidad en pacientes críticos.
2. Los beneficios y daños de AT III.
Se investigaron las complicaciones específicas y no específicas de la intervención del ensayo, los eventos hemorrágicos, el efecto sobre la sepsis y la coagulación intravascular diseminada (CID) y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital en general.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos (desde su inicio hasta el 27 de agosto de 2015): Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), CAB, BIOSIS y CINAHL. Se estableció contacto con los autores principales de los ensayos para solicitar cualquier ensayo que se haya omitido, no se haya informado o esté en curso.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) independientemente del estado de publicación, la fecha de publicación, el estado del cegamiento, los resultados publicados o el idioma. Se estableció contacto con los investigadores y los autores de los ensayos para recuperar datos relevantes. En esta revisión actualizada solo se incluyen los ensayos que han sido publicados como resúmenes.
El resultado primario fue la mortalidad. Dos autores extrajeron de forma independiente los datos y resolvieron cualquier desacuerdo mediante el debate. Las estimaciones agrupadas de los efectos de la intervención sobre los resultados dicotómicos se presentaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizaron análisis de subgrupos para evaluar el riesgo de sesgo, el efecto de la AT III en poblaciones diferentes (pacientes con sepsis, pacientes con traumatismos, pacientes de obstetricia y pacientes de pediatría) y el efecto de la AT III en los pacientes con o sin el uso de heparina concomitante. Se evaluó lo idoneidad del número disponible de participantes y se realizó un análisis secuencial de los ensayos para establecer las implicaciones para las investigaciones adicionales.
Se incluyeron 30 ECA con un total de 3 933 participantes (3 882 en los análisis de resultados primarios).
La combinación de todos los ensayos, independientemente del sesgo, no mostró efectos estadísticamente significativos de la AT III sobre la mortalidad con un RR de 0,95 (IC del 95%: 0,88 a 1,03), I² estadística = 0%, modelo de efectos fijos, 29 ensayos, 3 882 participantes, calidad moderada de la evidencia). Para los ensayos con bajo riesgo de sesgo, el RR fue de 0,96 (IC del 95%: 0,88 a 1,04; estadística I² = 0%; modelo de efectos fijos, 9 ensayos; 2 915 participantes) y para el riesgo alto de sesgo, RR 0,94 (IC del 95%: 0,77 a 1,14; estadística I² = 0%; modelo de efectos fijos, 20 ensayos; 967 participantes).
Para los pacientes con sepsis grave y CID, el RR de mortalidad no fue significativo, 0,95 (IC del 95%: 0,88 a 1,03; estadística I² = 0%; modelo de efectos fijos, 12 ensayos, 2 858 participantes; calidad moderada de la evidencia).
Se realizaron 14 análisis de subgrupos y de sensibilidad con respecto a los diferentes dominios de riesgo de sesgo, pero no se detectaron beneficios estadísticamente significativos en ningún análisis de subgrupos.
El objetivo secundario fue evaluar los beneficios y los daños de la AT III. Para las complicaciones específicas de la intervención del ensayo, el RR fue de 1,26 (IC del 95%: 0,83 a 1,92; estadística I² = 0%; modelo de efectos aleatorios, 3 ensayos, 2454 participantes; muy baja calidad de la evidencia). Para las complicaciones específicas de la intervención del ensayo, el RR fue de 0,71 (IC del 95%: 0,08 a 6,11; estadística I² = 28%; modelo de efectos aleatorios, 2 ensayos, 65 participantes; muy baja calidad de la evidencia). Para las complicaciones distintas del sangrado, el RR fue de 0,72 (IC del 95%: 0,42 a 1,25; estadística I² = 0%; modelo de efectos fijos; 3 ensayos; 187 participantes; muy baja calidad de la evidencia). Once ensayos investigaron los eventos hemorrágicos y se encontró un aumento estadísticamente significativo, RR 1,58 (IC del 95%: 1,35 a 1,84; estadística I² = 0%, modelo de efectos fijos, 11 ensayos, 3 019 participantes, calidad moderada de la evidencia) en el grupo AT III. La cantidad de glóbulos rojos administrados tuvo una diferencia de medias (DM) de 138,49 (IC del 95%: -391,35 a 668,34; estadística I² = 84%; modelo de efectos aleatorios, 4 ensayos, 137 participantes; muy baja calidad de la evidencia). El efecto de la AT III en pacientes con insuficiencia orgánica múltiple (IOM) fue un DM de -1,24 (IC del 95%: -2,18 a -0,29; estadística I² = 48%; modelo de efectos aleatorios; 3 ensayos; 156 participantes; muy baja calidad de la evidencia) y para los pacientes con una puntuación de Evaluación de la Salud Crónica y Fisiología Aguda (APACHE, del inglés) de II y III; el DM fue de -2,18 (IC del 95%: -4,36 a -0,00; I² estadística = 0%; modelo de efectos fijos; 3 ensayos; 102 participantes; muy baja calidad de la evidencia). La incidencia de insuficiencia respiratoria tuvo un RR de 0,93 (IC del 95%: 0,76 a 1,14; estadística I² = 32%; modelo de efectos aleatorios, 6 ensayos, 2 591 participantes; calidad moderada de la evidencia). La AT III no tuvo una repercusión estadísticamente significativa sobre la duración de la ventilación mecánica (DM 2,20 días, IC del 95%: -1,21 a 5,60; estadística de I² = 0%, modelo de efectos fijos, tres ensayos, 190 participantes, calidad muy baja de la evidencia); sobre la duración de la estancia en la UCI (DM 0,24; IC del 95%: -1).34 a 1,83, estadística I² = 0%, modelo de efectos fijos, 7 ensayos, 376 participantes, muy baja calidad de la evidencia) o sobre la duración de la estancia hospitalaria en general (DM 1,10, IC del 95%: -7,16 a 9,36), estadística I² = 74%, 4 ensayos, 202 participantes, muy baja calidad de la evidencia).
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