¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si los probióticos pueden inducir la remisión en los pacientes con colitis ulcerosa. Se analizaron los datos de 14 estudios para responder a esta pregunta.
Mensajes clave
Los probióticos pueden ser mejores para inducir la remisión que el placebo (tratamiento simulado). No está claro si los probióticos son mejores que el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA, un agente antiinflamatorio utilizado para tratar la enfermedad intestinal inflamatoria), sin embargo hay evidencia limitada de que cuando ambos tratamientos se utilizan combinados pueden ser mejores que el 5-ASA solo para inducir la remisión. La mayoría de los estudios informaron de que no se produjeron eventos adversos graves. En los estudios que lo informaron, no se produjeron eventos adversos graves en el grupo de probióticos. Los eventos adversos menores que se informaron fueron distensión abdominal y diarrea.
¿Qué se estudió en la revisión?
La colitis ulcerosa es una enfermedad recurrente y remitente que causa inflamación del intestino grueso y provoca síntomas como dolor abdominal, diarrea y cansancio. Hay alguna evidencia que sugiere que un desequilibrio en las bacterias del intestino es la causa de la enfermedad, y por lo tanto los probióticos, que son microorganismos vivos, pueden alterar las bacterias y posiblemente reducir la inflamación.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA; estudios clínicos en que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararan los probióticos con placebo, probióticos con 5-ASA y probióticos en combinación con 5-ASA. Se encontraron 14 ECA que analizaron a 865 participantes. Los ensayos examinaron a participantes adultos y pediátricos. Ocho estudios permitieron continuar con el tratamiento adicional, mientras que los otros cuatro estudios no fueron claros al respecto.
1) Los probióticos pueden mejorar la inducción de la remisión clínica en comparación con placebo.
2) No está claro si los probióticos provocan una diferencia en los eventos adversos (menores y graves) en comparación con placebo.
3) Hay evidencia limitada para determinar si los probióticos ofrecen una mejoría mayor de la enfermedad en comparación con placebo.
4) Puede haber poca o ninguna diferencia en la inducción de la remisión con los probióticos en comparación con el 5-ASA (evidencia de certeza baja).
5) Hay evidencia limitada que sugiere que cuando los probióticos más 5-ASA se comparan con el 5-ASA solo, los probióticos pueden ofrecer una posibilidad ligeramente mejor de inducir la remisión. Este hecho se basa en evidencia de certeza baja de un estudio, y no existe seguridad en cuanto al tipo de remisión estudiado.
6) Se informaron eventos adversos graves al comparar los probióticos con placebo, pero solo se produjeron en el grupo de placebo.
Conclusión
Aunque la evidencia sugiere que los probióticos pueden ser mejores para lograr una mejoría en la inducción que el placebo, la confianza en la estimación es limitada debido a la evidencia de certeza baja. Este hecho se atribuye al número pequeño de participantes en cada estudio junto con los métodos poco fiables utilizados por los ensayos. Con la evidencia presentada en estos estudios no es posible establecer conclusiones sólidas sobre la efectividad de los probióticos; se necesitan estudios mejor diseñados con más participantes.
¿Cuán actualizada está esta revisión?
Esta revisión está actualizada hasta octubre 2019.
La evidencia de certeza baja sugiere que los probióticos pueden inducir la remisión clínica en la colitis ulcerosa activa en comparación con placebo. Puede haber poca o ninguna diferencia en la remisión clínica con los probióticos solos en comparación con el 5-ASA. Hay evidencia limitada de un único estudio (que no presentó una definición de remisión) de que los probióticos pueden mejorar ligeramente la inducción de la remisión cuando se utilizan en combinación con 5-ASA. No hubo evidencia para evaluar si los probióticos son efectivos en los pacientes con enfermedades graves y más extensas, o si determinados preparados son superiores a otros. Se necesitan ECA más específicos y diseñados de forma adecuada para considerar los vacíos en la base de evidencia. En particular, es necesario que los estudios tengan un poder estadístico adecuado y utilizar grupos de participantes estandarizados y medidas de resultados acordes con el ámbito más amplio, así como el informe para reducir al mínimo el riesgo de sesgo.
La colitis ulcerosa es un trastorno inflamatorio que afecta el colon, con una incidencia anual de aproximadamente 10 a 20 por cada 100 000 personas. La mayoría de los pacientes con colitis ulcerosa pueden entrar en remisión, y el resto no responde a los tratamientos de primera o segunda línea. Hay una proporción significativa de pacientes que presentan efectos adversos con los tratamientos actuales. Por consiguiente, se buscan constantemente nuevas alternativas para el tratamiento de la colitis ulcerosa. Los probióticos son suplementos alimentarios con microbios vivos que pueden afectar beneficiosamente el huésped al mejorar el equilibrio microbiano intestinal, la función de barrera de los intestinos y la respuesta inmunitaria local.
Evaluar la eficacia de los probióticos comparados con un placebo o tratamiento médico estándar (5-aminosalicilatos, sulfasalazina o corticosteroides) para la inducción de la remisión en pacientes con colitis ulcerosa activa.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras dos bases de datos el 31 de octubre 2019. Se estableció contacto con los autores de los estudios pertinentes y los fabricantes de probióticos con respecto a los ensayos en curso o no publicados que pueden ser pertinentes para la revisión, y se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov. También se buscaron referencias de ensayos para obtener cualquier ensayo adicional.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron la efectividad de los probióticos comparados con los tratamientos estándar en la inducción de la remisión de la colitis ulcerosa activa. Se consideró tanto a adultos como a niños, y los estudios informaron sobre resultados de la remisión clínica, endoscópica, histológica o quirúrgica, según lo definido por los autores del estudio.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la extracción de datos y la evaluación del «Riesgo de sesgo» de los estudios incluidos. Se analizaron los datos mediante Review Manager 5. Los resultados dicotómicos y continuos se expresaron como riesgos relativos (RR) y diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la certeza de la evidencia con los criterios GRADE.
En esta revisión, se incluyeron 14 estudios (865 participantes asignados al azar) que cumplieron con los criterios de inclusión. Doce de los estudios examinaron a participantes adultos y dos estudios examinaron a participantes pediátricos con colitis ulcerosa de leve a moderada, la edad promedio fue de 12,5 a 47,7 años. Los estudios compararon probióticos con placebo, probióticos con 5-ASA y una combinación de probióticos más 5-ASA en comparación con 5-ASA solo. Siete estudios utilizaron una única cepa de probióticos y siete utilizaron una mezcla de cepas. Los estudios oscilaron entre dos y 52 semanas. El riesgo de sesgo fue alto en todos los estudios, excepto en dos, debido a la ocultación de la asignación, el cegamiento de los participantes, los informes incompletos de los datos de resultados y el informe selectivo. Este hecho dio lugar a que la calificación de la evidencia según los criterios GRADE fuera de moderada a muy baja.
Probióticos versus placebo
Los probióticos pueden inducir la remisión clínica en comparación con placebo (RR 1,73; IC del 95%: 1,19 a 2,54; 9 estudios, 594 participantes; evidencia de certeza baja; disminuida debido a la imprecisión y al riesgo de sesgo, número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] 5). Los probióticos pueden producir una mejoría en las puntuaciones de la enfermedad clínica (RR 2,29; IC del 95%: 1,13 a 4,63; 2 estudios, 54 participantes; evidencia disminuida debido al riesgo de sesgo y la imprecisión).
Puede haber poca o ninguna diferencia en los eventos adversos menores, aunque la evidencia es de certeza muy baja (RR 1,04; IC del 95%: 0,42 a 2,59; 7 estudios, 520 participantes). Los eventos adversos informados incluyeron distensión abdominal y molestias. Los probióticos no provocaron ningún evento adverso grave en ninguno de los siete estudios que lo informaron, sin embargo, se informó de cinco eventos adversos en el brazo de placebo de un estudio (RR 0,09; IC: 0,01 a 1,66; 1 estudio, 526 participantes; evidencia de certeza muy baja, disminuida debido al riesgo alto de sesgo y la imprecisión). Los probióticos pueden lograr poca o ninguna diferencia en los retiros debido a los eventos adversos (RR 0,85; IC del 95%: 0,42 a 1,72; 4 estudios, 401 participantes; evidencia de certeza baja).
Probióticos versus 5-ASA
Puede haber poca o ninguna diferencia en la inducción de la remisión con los probióticos en comparación con 5-ASA (RR 0,92; IC del 95%: 0,73 a 1,16; 1 estudio, 116 participantes; evidencia de certeza baja; disminuida debido al riesgo de sesgo y la imprecisión). Puede haber poca o ninguna diferencia en los eventos adversos menores, aunque la evidencia es de certeza muy baja (RR 1,33; IC del 95%: 0,53 a 3,33; 1 estudio, 116 participantes). Los eventos adversos informados incluyeron dolor abdominal, náuseas, dolor de cabeza y úlceras bucales. No hubo eventos adversos graves con los probióticos, sin embargo, se informó de la perforación de divertículos en el sigmoide y de insuficiencia respiratoria en un paciente con enfisema grave en el brazo de 5-ASA (RR 0,21; IC del 95%: 0,01 a 4,22; 1 estudio, 116 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Probióticos combinados con 5-ASA versus 5-ASA solos
La evidencia de certeza baja de un único estudio muestra que cuando se combinan con 5-ASA, los probióticos pueden mejorar ligeramente la inducción de la remisión (basado en el índice de actividad de la enfermedad de Sunderland) en comparación con el 5-ASA solo (RR 1,22; IC: 1,01 a 1,47; 1 estudio, 84 participantes; evidencia de certeza baja, disminuida debido al riesgo incierto de sesgo y la imprecisión). No se informó de ningún evento adverso.
El tiempo hasta la remisión y los resultados histológicos y bioquímicos se informaron de forma escasa en los estudios. Los estudios no informaron de ninguno de los otros resultados secundarios (progresión a cirugía, necesidad de tratamiento adicional, puntuaciones de la calidad de vida o retiro de los corticosteroides).
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