Los pacientes que presentan un deterioro grave de la función renal reciben tratamiento con diálisis o un trasplante renal para eliminar las toxinas y el líquido. La diálisis elimina los productos de desecho y el líquido al filtrarlos a través de una membrana en la máquina de diálisis (para hemodiálisis) o dentro del cuerpo (para la diálisis peritoneal). Las toxinas que se acumulan en el cuerpo cuando los riñones fallan varían en cuanto al tamaño y las moléculas más grandes son eliminadas mediante la hemodiálisis estándar. Los tipos de diálisis más nuevos “empujan” el agua a través de la membrana de diálisis que permite la eliminación de las moléculas no deseadas de forma más efectiva. Las moléculas más grandes se eliminan mejor y el líquido de diálisis tiene menos impurezas, lo cual da lugar a la posibilidad de diálisis por convección para mejorar la forma en que se sienten los pacientes y cómo sobreviven mientras reciben diálisis. Los tres tipos de tratamiento de diálisis por convección son la hemodiafiltración, la hemofiltración y la biofiltración sin acetato. La administración del tratamiento por convección para la diálisis es mayor en Europa y menor en los EE.UU.. Debido a la diferencia entre las regiones en cuanto a la aceptación de este tratamiento y los beneficios potenciales en los resultados de los pacientes, se ha actualizado esta revisión Cochrane y se incluyeron estudios nuevos adicionales disponibles en 2015.
Se identificaron 40 estudios que incluían a 4137 participantes adultos. De los mismos, 35 estudios en 4039 adultos compararon diálisis por convección con hemodiálisis estándar. En general las pruebas de los estudios fueron de calidad baja o muy baja debido a las limitaciones en los métodos utilizados en la investigación que dieron lugar a poca confianza en los resultados. En términos generales, no hubo pruebas de que la diálisis por convección redujera el riesgo de muerte por cualquier causa aunque puede reducir la muerte causada por cardiopatía o vasculopatía. En general, el tratamiento de 1000 hombres y mujeres con enfermedad renal terminal con diálisis por convección en lugar de hemodiálisis estándar puede prevenir 25 muertes por cardiopatía. El tratamiento por convección puede reducir la disminución de la presión arterial durante la diálisis aunque no hubo pruebas de que la diálisis por convección influyera en las posibilidades de ingreso al hospital u otros efectos secundarios, o de que mejorara la calidad de vida.
La diálisis por convección puede reducir la mortalidad cardiovascular pero no por todas las causas y los efectos sobre los eventos cardiovasculares no mortales y la hospitalización no son concluyentes. Sin embargo, cualquier beneficio del tratamiento de la diálisis por convección en todos los resultados de los pacientes incluida la muerte cardiovascular es poco fiable debido a las limitaciones en los métodos y el informe de los estudios. Los estudios futuros que evalúen los efectos del tratamiento con dosis por convección sobre los resultados de los pacientes incluida la mortalidad y los eventos cardiovasculares serían informativos.
Las modalidades de diálisis por convección (hemofiltración [HF], hemodiafiltración [HDF] y biofiltración sin acetato [BSA]) eliminan el exceso de líquido orgánico a través de la membrana de diálisis con presión positiva y los solutos acumulados de tamaño medio y más grande de forma más eficiente que la hemodiálisis (HD). Se ha formulado la hipótesis de que esta mayor eliminación de solutos combinada con el uso de un líquido de diálisis ultrapuro en la diálisis por convección reduce la frecuencia y la gravedad de los síntomas durante la diálisis y mejora los resultados clínicos. Las terapias de diálisis por convección (HDF y HF) se asocian con una reducción en la mortalidad en comparación con el tratamiento por difusión (HD) en los estudios observacionales. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2006.
Comparar las modalidades de diálisis por convección (HF, HDF, o BSA) con las modalidades por difusión (HD) en los resultados clínicos (mortalidad, eventos cardiovasculares graves, hospitalización y eventos adversos relacionados con el tratamiento) en hombres y mujeres con enfermedad renal terminal (ERT).
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) (hasta el 18 de febrero 2015), mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que comparaban el tratamiento por convección (HF, HDF, BSA) con otro tratamiento por convección o tratamiento por difusión (HD) para el tratamiento de la ERT.
Dos autores independientes identificaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Se resumieron los efectos del tratamiento mediante el modelo de efectos aleatorios. Se presentaron los resultados como cociente de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y diferencia de medias (DM) para los datos continuos junto con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la heterogeneidad mediante el uso de la prueba de Chi2 y se exploró la cantidad de variación en los cálculos del tratamiento más allá de la esperada a causa del azar mediante la estadística I2.
Veinte estudios con 667 participantes se incluyeron en la revisión de 2006. En dicha revisión, hubo pruebas insuficientes en cuanto a los efectos del tratamiento sobre los resultados clínicos principales como para establecer conclusiones clínicamente significativas. La búsqueda hasta febrero de 2015 identificó 40 estudios aptos que incluían a 3483 participantes en total. En total, 35 estudios (4039 participantes) compararon HF, HDF o BSA con HD, tres estudios (54 participantes) compararon BSA con HDF, y tres estudios (129 participantes) compararon HDF con HF.
Los riesgos de sesgo en todos los estudios generalmente fueron altos lo cual dio lugar a poca confianza en los efectos del tratamiento calculados. La diálisis por convección no tuvo ningún efecto significativo sobre la mortalidad por todas las causas (11 estudios, 3396 participantes: CR 0,87; IC del 95%: 0,72 a 1,05; I2= 34%), aunque redujo significativamente la mortalidad cardiovascular (seis estudios, 2889 participantes: CR 0,75; IC del 95%: 0,61 a 0,92; I2 = 0%). Un estudio no informó ningún efecto considerable sobre las tasas de eventos cardiovasculares no mortales (714 participantes: CR 1,14; IC del 95%: 0,86 a 1,50) y dos estudios no mostraron ninguna diferencia significativa en la hospitalización (dos estudios, 1688 participantes: CR 1,23; IC del 95%: 0,93 a 1,63; I2 = 0%). Un estudio informó que las tasas de hipotensión durante la diálisis disminuyeron significativamente con el tratamiento por convección (906 participantes: CR 0,72; IC del 95%: 0,66 a 0,80). Los eventos adversos no se evaluaron sistemáticamente en la mayoría de los estudios y los datos de la calidad de vida relacionada con la salud fueron escasos. Las terapias por convección redujeron significativamente los niveles prediálisis de la microglobulina B2 (12 estudios, 1813 participantes: DM -5,55 mg/dl, IC del 95%: -9,11 a -1,98; I2= 94%) y aumentaron la dosis de diálisis (Kt/V urea) (14 estudios, 2022 participantes: DM 0,07; IC del 95%: -0,00 a 0,14; I2= 90%) en comparación con el tratamiento por difusión, aunque los resultados entre los estudios fueron muy heterogéneos. Los análisis de sensibilidad limitados a los estudios que comparaban la HDF con la HD demostraron resultados muy similares. Los datos directamente comparativos para los diferentes tipos de diálisis por convección fueron insuficientes para establecer conclusiones.
Los estudios presentaron riesgos de sesgo importantes que dieron lugar a poca confianza en los cálculos resumidos y en general estuvieron limitados a pacientes con un acceso vascular de diálisis adecuado.
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