Pregunta de la revisión
Esta revisión, realizada por el Grupo Cochrane de Salud Oral, procura determinar cuándo y si es necesario aumentar el espesor de la capa ósea en la base de la cavidad sinusal natural (seno maxilar) que se encuentra por encima de la mandíbula superior con objeto de insertar de forma exitosa los implantes dentales sobre los cuales se realizará el anclaje de los dientes artificiales. Además, se intentó encontrar las técnicas más efectivas para realizar dicho procedimiento.
Antecedentes
Los dientes perdidos pueden causar problemas al comer y hablar, y pueden afectar la estética. Tradicionalmente han sido reemplazados con dientes postizos sueltos (dentadura postiza) o puentes fijos entre otros dientes. Los implantes dentales ofrecen una forma alternativa de reemplazar los dientes. Los implantes se parecen a los tornillos; están hechos de materiales como el titanio, que puede fundirse con el hueso en el que se colocan (osteointegración) lo cual ofrece una base estable para la fijación de los dientes artificiales. Sin embargo, debe haber una profundidad suficiente del hueso para insertar los implantes de forma exitosa. El espesor óseo hacia la parte posterior de la mandíbula superior a veces puede ser demasiado delgado debido a la cavidad sinusal natural (seno maxilar) ubicada por encima del mismo. La cavidad a veces también puede volverse más grande luego de la pérdida de dientes.
Cuando el hueso es demasiado delgado, hay varias técnicas que se usan para crear una capa más espesa de hueso en la base de la cavidad sinusal que generalmente son conocidas como procedimientos de “elevación del seno maxilar”. Estos métodos incluyen el uso de hueso que se extrae del paciente (hueso autógeno) o de otros materiales conocidos como biomateriales, una combinación de los dos, o a veces el simple uso de un coágulo sanguíneo como base para que el cuerpo forme hueso adicional de forma natural.
Una alternativa a la elevación del seno maxilar es el uso, de ser posible, de implantes cortos (4 a 8,5 mm de largo).
Características de los estudios
La evidencia sobre la que se basa esta revisión llega hasta el 17 de enero de 2014. Se incluyeron 18 ensayos con 650 participantes. Cuatro de los ensayos, con un total de 102 participantes, compararon prótesis con apoyo en implantes que utilizaban una elevación del seno maxilar con prótesis en los implantes cortos (5 a 8,5 mm de largo) sin elevación del seno maxilar. Los 14 ensayos restantes que incluyeron a un total de 548 participantes compararon diferentes técnicas de elevación del seno maxilar.
Resultados clave
No hay suficiente evidencia para demostrar si las técnicas de elevación del seno maxilar son más o menos exitosas para reducir el número de fracasos de las prótesis dentales (dientes artificiales) o los implantes dentales en comparación con el simple uso de implantes cortos, hasta un año después de la carga.
Sin embargo, hay evidencia limitada de que hay menos complicaciones cuando se utilizan implantes cortos sin elevación quirúrgica. Las complicaciones incluyen sinusitis, infección y hemorragia, y cuando los injertos óseos se extraen del paciente las complicaciones también pueden incluir lesión nerviosa, problemas al caminar e infección.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia sobre el uso de un procedimiento de elevación del seno maxilar fue moderada. La evidencia sobre las 14 comparaciones de diferentes procedimientos de elevación del seno maxilar se basó en un máximo de dos comparaciones para cada comparación y fue de calidad baja.
Hay evidencia de calidad moderada que es insuficiente para determinar si los procedimientos de elevación del seno maxilar en el hueso con una altura residual de entre 4 y 9 mm es más o menos exitoso que la colocación de implantes cortos (5 a 8,5 mm) para reducir el fracaso de la prótesis o del implante hasta un año después de la carga. Sin embargo, hay más complicaciones en los sitios tratados con procedimientos de elevación del seno maxilar. Muchos ensayos compararon diferentes procedimientos de elevación del seno maxilar y ninguno de los mismos indicó que un procedimiento redujo el fracaso de la prótesis o del implante comparado con el otro. Basado en evidencia de calidad baja, los pacientes pueden preferir los instrumentos rotatorios al uso de martillo manual para la elevación del seno maxilar crestal.
El volumen óseo insuficiente es un problema que se encuentra con frecuencia en la rehabilitación con prótesis sostenidas por implantes del sector posterior del maxilar superior desdentado. El volumen óseo se ve limitado por la presencia del seno maxilar junto con la pérdida de altura ósea alveolar. Los procedimientos para elevar el seno maxilar incrementan el volumen óseo mediante el aumento de la cavidad sinusal con hueso autógeno o biomateriales disponibles comercialmente, o ambos. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2010.
Evaluar los efectos beneficiosos o perjudiciales del aumento del volumen óseo comparado con ningún aumento al realizar un procedimiento de elevación del seno maxilar. En segundo lugar, comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes técnicas de elevación del seno maxilar para la rehabilitación con implantes dentales.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 17 de enero de 2014), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( The Cochrane Library2013, número 12), MEDLINE vía OVID (1946 hasta el 17 de enero de 2014) y EMBASE vía OVID (1980 hasta el 17 de enero de 2014). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsquedas en las bases de datos electrónicas.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de diferentes técnicas y materiales para el aumento del seno maxilar en la rehabilitación con implantes dentales, que informaron el resultado de éxito o fracaso del implante al menos hasta cuatro meses después de la carga inicial.
El cribado de los estudios elegibles, la evaluación del riesgo de sesgo de los ensayos y la extracción de datos se realizaron de forma independiente y por duplicado. Se estableció contacto con los autores para obtener cualquier información que faltaba. Los resultados se expresaron mediante el uso de modelos de efectos fijos debido a que hubo menos de cuatro estudios o se utilizaron los odds ratios (OR) de Peto para los datos dicotómicos cuando hubo celdas con cero casos en los brazos de tratamiento o de control o ambos y el número de ensayos fue pequeño. La unidad estadística del análisis fue el paciente.
Dieciocho ECA de 64 informes de estudios potencialmente elegibles cumplieron los criterios de inclusión. Compararon la realización de una elevación del seno maxilar con ninguna elevación y el uso de diferentes técnicas de elevación del seno maxilar. Había 650 pacientes que proporcionan datos para los resultados evaluados. Cinco estudios fueron evaluados como de bajo riesgo de sesgo, 11 fueron evaluados como de alto riesgo de sesgo, y en dos el riesgo era incierto.
Elevación del seno maxilar versus ninguna elevación del seno maxilar
Cuatro ensayos de calidad moderada (tres ensayos en riesgo bajo y uno en riesgo alto de sesgo) con 102 participantes evaluaron los implantes cortos (5 a 8,5 mm largos) como una alternativa a la elevación del seno maxilar en el hueso con una altura residual de entre 4 y 9 mm. Un año después de la carga no hubo evidencia suficiente para afirmar diferencias entre los dos procedimientos para el fracaso de la prótesis (OR [Peto] 0,37; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,05 a 2,68; tres ensayos) o el fracaso del implante (OR [Peto] 0,44; IC del 95%: 0,10 a 1,99; cuatro ensayos). Sin embargo, hubo un aumento de las complicaciones en los sitios tratados al realizar la elevación del seno maxilar (OR [Peto] 4,77; IC del 95%: 1,79 a 12,71; valor de p = 0,002; cuatro ensayos).
Diferentes procedimientos de elevación del seno maxilar
Catorce ensayos con 548 pacientes compararon diferentes técnicas de elevación del seno maxilar. Sólo tres comparaciones incluyeron más de un ensayo (dos ensayos para cada uno). Las mismas incluyeron el injerto óseo versus ningún injerto óseo, hueso autógeno versus sustituto óseo, injerto óseo con o sin plasma rico en plaquetas (PRP). No hubo evidencia suficiente para afirmar que existe un beneficio de cualquiera de estas técnicas para los resultados primarios del fracaso de la prótesis y del implante. Para los otros resultados informados, en un único estudio en riesgo alto de sesgo, sólo la ganancia ósea fue mayor para el sitio del injerto óseo que para el sitio sin injerto seis meses después del aumento, sin embargo, lo anterior no fue significativo a los 18 o 30 meses.
Las otras comparaciones en los estudios individuales incluyeron cirugía con instrumentos rotatorios versus piezocirugía para abrir una ventana lateral del seno maxilar, dos sustitutos óseos diferentes, uso o no de una membrana para sellar la ventana lateral, elevación lateral del seno maxilar en una versus dos etapas, bloques de hueso granular en dos etapas versus de hueso autógeno en una etapa y elevación crestal versus elevación lateral del seno maxilar; dos ensayos compararon tres técnicas diferentes de elevación del seno maxilar crestal: rotación versus martillo manual (los pacientes prefirieron los instrumentos rotatorios sobre el martillo manual) y martillo manual versus martillo eléctrico. No hubo evidencia de un beneficio para ningún procedimiento de elevación del seno maxilar comparado con cualquier otro para los resultados primarios del fracaso de la prótesis o del implante.
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