Antecedentes
A pesar de que hay muchos fármacos antiepilépticos disponibles, cerca del 30% de los pacientes con epilepsia se mantienen con convulsiones. La estimulación eléctrica a través de electrodos implantados en contacto con el cerebro (es decir, la estimulación eléctrica intracraneal, que se refiere a la "estimulación cerebral profunda" y a la "estimulación cerebral cortical") se ha propuesto como un tratamiento alternativo para estos pacientes. Esta revisión intentó evaluar su eficacia, seguridad y tolerabilidad.
Resultados
Se han abordado diversas estructuras cerebrales con estimulación programada (es decir, independiente de las convulsiones), entre ellas el núcleo talámico anterior (un ensayo, 109 participantes), el núcleo talámico centromediano (dos ensayos, 20 participantes), la corteza cerebelosa (tres ensayos, 22 participantes), el hipocampo (cuatro ensayos, 21 participantes) y el núcleo accumbens (un ensayo, cuatro participantes). Además, un ensayo (191 participantes) estudió la estimulación receptiva (es decir, solamente cuando se detectan convulsiones) de la zona de inicio de las convulsiones. Hay evidencia de una reducción moderada (15% al 30%) en la frecuencia de las convulsiones después de una estimulación del núcleo talámico anterior a corto plazo (uno a tres meses) en la epilepsia (multi)focal, de una estimulación del hipocampo en la epilepsia del lóbulo temporal y de una estimulación de la zona de inicio de las convulsiones en la epilepsia (multi)focal. Sin embargo, no hay evidencia de una repercusión significativa sobre la ausencia de convulsiones, la proporción de pacientes con una reducción de la frecuencia de las convulsiones mayor del 50% ni sobre la calidad de vida.
Los efectos adversos de la estimulación del núcleo talámico anterior incluyen depresión autoinformada y deterioro subjetivo de la memoria y posiblemente ansiedad y estado de confusión. La estimulación de la zona de inicio de las convulsiones pareció ser bien tolerada, con pocos efectos secundarios.
La evidencia sobre la estimulación del núcleo talámico anterior y de la zona de inicio de la respuesta ictal es de calidad moderada a alta, mientras que la evidencia sobre la estimulación del hipocampo es de calidad baja a moderada. No hay evidencia suficiente para hacer declaraciones firmes y concluyentes sobre la eficacia o los efectos secundarios de la estimulación del hipocampo, el núcleo talámico centromediano, la corteza cerebelosa y el núcleo accumbens. La implantación intracraneal de electrodos fue relativamente segura, sin secuelas sintomáticas permanentes en los pacientes incluidos en los ensayos.
Conclusiones
Se necesitan ensayos más grandes y bien diseñados sobre los tratamientos de estimulación eléctrica intracraneal para validar y optimizar su eficacia y seguridad y para comparar este tratamiento con los tratamientos actualmente disponibles (por ejemplo, los fármacos antiepilépticos o la estimulación del nervio vago).
La evidencia se actualizó hasta el 5 de noviembre de 2016.
Excepto un ECA muy pequeño, sólo se dispone de ECA a corto plazo sobre la neuroestimulación intracraneal para la epilepsia. En comparación con la estimulación simulada, uno a tres meses de ECP del núcleo talámico anterior (epilepsia [multi]focal), de estimulación de la zona de inicio de la respuesta ictal (epilepsia [multi]focal) y de ECP del hipocampo (epilepsia del lóbulo temporal) reducen de forma moderada la frecuencia de las convulsiones en los pacientes con epilepsia resistente al tratamiento. La ECP del núcleo talámico anterior se asocia con tasas mayores de depresión autoinformada y deterioro subjetivo de la memoria. No hay evidencia suficiente para hacer declaraciones firmes y concluyentes sobre la eficacia y la seguridad de la ECP del hipocampo, la ECP del núcleo talámico centromediano ni la estimulación cerebelar. Se necesitan más ECA grandes y bien diseñados para validar y optimizar la eficacia y la seguridad de los tratamientos con neuroestimulación intracraneal invasiva.
A pesar del tratamiento médico óptimo, que incluye la cirugía por epilepsia, muchos pacientes con epilepsia presentan convulsiones no controladas. Desde la década de 1970 ha aumentado el interés por la neuroestimulación intracraneal invasiva como tratamiento para estos pacientes. La estimulación intracraneal incluye la estimulación cerebral profunda (ECP) (estimulación mediante electrodos profundos) y la estimulación cortical (electrodos subdurales). Ésta es una versión actualizada de una revisión Cochrane publicada en 2014.
Evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de la estimulación cerebral profunda y la estimulación cortical para la epilepsia resistente al tratamiento, a partir de ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) el 29 de septiembre de 2015, pero no fue necesario actualizar esta búsqueda, porque los registros del Registro Especializado están incluidos en CENTRAL. Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (la Biblioteca Cochrane 2016, número 11, 5 de noviembre de 2016), PubMed (5 de noviembre de 2016), ClinicalTrials.gov (5 de noviembre de 2016), la WHO International Clinical Trials Registry Platform ICTRP (5 de noviembre de 2016) y las listas de referencias de los artículos recuperados. También se estableció contacto con fabricantes e investigadores en el área. No se impusieron restricciones de idioma.
ECA que comparan la estimulación cerebral profunda o cortical con la estimulación simulada, la cirugía resectiva, el tratamiento adicional con fármacos antiepilépticos u otros tratamientos de neuroestimulación (incluida la estimulación del nervio vago).
Cuatro autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para inclusión. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos relevantes y evaluaron la calidad de los ensayos y la calidad general de la evidencia. Los resultados investigados fueron ausencia de convulsiones, tasa de pacientes que responden al tratamiento, porcentaje de reducción de la frecuencia de las convulsiones, eventos adversos, resultado neuropsicológico y calidad de vida. Si se necesitaron datos adicionales, se estableció contacto con los investigadores de los estudios. Los resultados se analizaron y se presentaron por separado para diferentes objetivos intracraneales debido a la heterogeneidad clínica.
Se identificaron 12 ECA, once de ellos compararon uno a tres meses de neuroestimulación intracraneal con estimulación simulada. Un ensayo sobre ECP del núcleo talámico anterior (n = 109; 109 períodos de tratamiento); dos ensayos sobre ECP del núcleo talámico centromediano (n = 20; 40 períodos de tratamiento), pero sólo uno de los ensayos (n = 7; 14 períodos de tratamiento) proporcionaron información suficiente para su inclusión en el metanálisis cuantitativo; tres ensayos sobre estimulación cerebelosa (n = 22; 39 períodos de tratamiento); tres ensayos sobre ECP del hipocampo (n = 15; 21 períodos de tratamiento); un ensayo sobre ECP del núcleo accumbens (n = 4; ocho períodos de tratamiento) y un ensayo sobre la estimulación de la zona de inicio de la respuesta ictal (n = 191; 191 períodos de tratamiento). Además, un ECA pequeño (n = 6) comparó seis meses de ECP del hipocampo versus estimulación simulada. Hubo evidencia de informe selectivo en cuatro ensayos y la posibilidad de un efecto de arrastre que complicó la interpretación de los resultados no se pudo excluir en cuatro ensayos cruzados (crossover) sin un período de lavado suficiente.
Evidencia de calidad moderada no pudo demostrar cambios estadística o clínicamente significativos en la proporción de pacientes sin convulsiones o que presentaron una reducción del 50% o mayor en la frecuencia de las convulsiones (medidas de resultado primarias) después de uno a tres meses de ECP del núcleo talámico anterior en la epilepsia (multi)focal, de estimulación de la zona de inicio de la respuesta ictal en pacientes con epilepsia (multi)focal y de ECP del hipocampo en la epilepsia del lóbulo temporal (medial). Sin embargo, se encontró una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia de las convulsiones con la ECP del núcleo talámico anterior (diferencia de medias [DM] -17,4% en comparación con la estimulación simulada; intervalo de confianza [IC] del 95%: -31,2 a -1,0; evidencia de calidad alta), la estimulación de la zona de inicio de la respuesta ictal (DM -24,9%; IC del 95%: -40,1 a -6,0; evidencia de calidad alta) y la ECP del hipocampo (DM -28,1%; IC del 95%: -34,1 a -22,2; evidencia de calidad moderada). La ECP del núcleo talámico anterior y la estimulación de la zona de inicio de la respuesta ictal no tienen una repercusión clínicamente significativa sobre la calidad de vida después de tres meses de estimulación (evidencia de calidad alta).
La implantación de los electrodos provocó una hemorragia intracraneal asintomática posoperatoria en el 1,6% al 3,7% de los pacientes incluidos en los dos ensayos más grandes y del 2,0% al 4,5% presentaron infecciones posoperatorias de los tejidos blandos (del 9,4% al 12,7% después de cinco años); ningún paciente informó de secuelas sintomáticas permanentes. La ECP del núcleo talámico anterior se relacionó con menos lesiones asociadas a la epilepsia (7,4 versus 25,5%; p = 0,01) pero con mayores tasas de depresión autoinformada (14,8 versus 1,8%; p = 0,02) y deterioro subjetivo de la memoria (13,8 versus 1,8%; p = 0,03); no hubo diferencias significativas en los resultados de la pruebas neuropsicológicas formales entre los grupos. La estimulación de la zona de inicio del icterio parece ser bien tolerada con pocos efectos secundarios. El número limitado de pacientes impide hacer declaraciones firmes sobre la seguridad ni la tolerabilidad de la ECP del hipocampo.
Con respecto a la ECP del núcleo talámico centromediano y la estimulación cerebelar, no fue posible demostrar un efecto estadísticamente significativo, pero la evidencia solo es de calidad baja a muy baja.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.