Los investigadores de la Colaboración Cochrane realizaron una revisión de los efectos de introducir pruebas de diagnóstico rápidas (PDR) para detectar el paludismo en áreas donde habitualmente el diagnóstico se ha basado en los síntomas clínicos solos. Después de buscar ensayos relevantes, se incluyeron siete ensayos controlados aleatorizados con 17 505 pacientes con fiebre.
Qué son las PDR y cómo pueden mejoran la atención de los pacientes
Las PDR son equipos de diagnóstico sencillos de utilizar que pueden detectar los parásitos que causan el paludismo a partir de una gota de la sangre del paciente. No requieren laboratorios ni adiestramiento extenso y pueden proporcionar un resultado sencillo positivo o negativo en 20 minutos, lo que los hace apropiados para ser utilizados en áreas rurales de África donde ocurre la mayoría de los casos de paludismo.
La mejoría en el diagnóstico del paludismo mediante la introducción de las PDR es poco probable que mejore los resultados de salud de los pacientes que realmente presentan paludismo, ya que probablemente habrán recibido fármacos antipalúdicos incluso si el trabajador sanitario se ha basado solamente en los síntomas clínicos. Sin embargo, en los pacientes con fiebre no debida al paludismo, las PDR podrían mejorar los resultados de salud al estimular al trabajador sanitario a buscar y tratar antes la verdadera causa de la fiebre.
Lo que dice la investigación
En estos ensayos, el diagnóstico mediante el uso de las PDR tuvo poco o ningún efecto sobre el número de pacientes que siguieron enfermos a los cuatro a siete días después del tratamiento (evidencia de calidad baja).
Sin embargo, el uso de las PDR redujo la prescripción de fármacos antipalúdicos en tres cuartas partes (evidencia de calidad moderada), y esta reducción fue mayor cuando los trabajadores sanitarios solamente prescribieron fármacos antipalúdicos después de una prueba positiva y donde el paludismo era menos frecuente.
El uso de las PDR para apoyar el diagnóstico no tuvo un efecto consistente en la prescripción de antibióticos; algunos ensayos mostraron un aumento en la prescripción de antibióticos y otros mostraron una disminución (evidencia de calidad muy baja).
El uso de las PDR no dio lugar a que más pacientes con paludismo fueran diagnosticados incorrectamente como que no presentaban paludismo y fueran enviados a su domicilio sin tratamiento (evidencia de calidad baja).
Los algoritmos que incorporan PDR pueden reducir de manera significativa la prescripción de fármacos antipalúdicos si los trabajadores de salud cumplen con los resultados de la prueba. La introducción de las PDR no ha mostrado mejorar los resultados de salud de los pacientes, pero el reconocimiento del resultado de las pruebas no parece dar lugar a resultados clínicos peores que el tratamiento presuntivo.
Concentrarse en mejorar la atención de los pacientes con PDR negativas podría mejorar los resultados de salud en los niños con fiebre.
En 2010, la Organización Mundial de la Salud recomendó que a todos los pacientes con presunto paludismo se les realizaran pruebas para detectar el paludismo antes de indicarles tratamiento. En contextos rurales africanos, la microscopía óptica habitualmente no está disponible. El diagnóstico se ha basado en la detección de la fiebre, y a la mayoría de los pacientes se les administraron fármacos antipalúdicos de forma presuntiva. Las pruebas de diagnóstico rápidas (PDR) proporcionan una prueba en el terreno que puede mejorar el tratamiento, en particular, de los pacientes en los que la PDR excluye el diagnóstico de paludismo.
Evaluar si la introducción de PDR en los algoritmos para diagnosticar y tratar a los pacientes con fiebre mejora los resultados de salud, reduce la prescripción de fármacos antipalúdicos y es segura, en comparación con los algoritmos que utilizan el diagnóstico clínico.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Disease Group Specialized Register); CENTRAL (The Cochrane Library); MEDLINE; EMBASE; CINAHL; LILACS; y en el metaRegister of Controlled Trials para obtener ensayos elegibles hasta el 10 de enero de 2014. Se estableció contacto con investigadores en el área y se revisaron las listas de referencias de todos los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales.
Ensayos aleatorizados (ECA) individuales o grupales que compararan algoritmos con PDR y algoritmos que utilizan el diagnóstico clínico por sí solo para diagnosticar y tratar a los pacientes con fiebre que viven en zonas endémicas de paludismo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, aplicaron los criterios de inclusión y extrajeron los datos. Los datos de los ECA individuales y grupales se combinaron mediante el método de la varianza inversa genérica. Todos los resultados se presentaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y la calidad de la evidencia se evaluó mediante el enfoque GRADE.
Se incluyeron siete ensayos que reclutaron a 17 505 pacientes con fiebre o con antecedentes de fiebre informados en esta revisión; dos ensayos aleatorizados individuales y cinco ensayos aleatorizados grupales. Todos los ensayos se realizaron en contextos rurales de África.
En la mayoría de los ensayos, los trabajadores sanitarios que diagnosticaron y trataron el paludismo fueron personal de enfermería o funcionarios clínicos con menos de una semana de entrenamiento en el diagnóstico con PDR. La prescripción de los trabajadores sanitarios acorde al reconocimiento de los resultados de las PDR fue muy variable: el número de participantes con un resultado negativo de la PDR que recibieron antipalúdicos osciló entre el 0% y el 81%.
En general, el diagnóstico apoyado por las PDR tuvo poco o ningún efecto sobre el número de participantes que permanecieron enfermos a los cuatro a siete días después del tratamiento (6990 participantes, cinco ensayos, evidencia de baja calidad); pero el uso de las PDR redujo la prescripción de antipalúdicos hasta en tres cuartas partes (17 287 participantes, siete ensayos, evidencia de calidad moderada). Como era de esperar, la reducción de las prescripciones de fármacos antipalúdicos fue mayor cuando el reconocimiento de los trabajadores sanitarios del resultado de la PDR fue alto y donde la prevalencia verdadera de paludismo fue menor.
El uso de las PDR para apoyar el diagnóstico no tuvo un efecto consistente sobre la prescripción de antibióticos; algunos ensayos mostraron una mayor prescripción de antibióticos y otros mostraron una menor prescripción en el grupo de PDR (13 573 participantes, cinco ensayos, evidencia de calidad muy baja).
Un ensayo informó haber realizado microscopía para detectar el paludismo en todos los pacientes reclutados en un área de endemicidad moderada, por lo que fue posible comparar el número de pacientes de los grupos de PDR y los grupos de diagnóstico clínico que en realidad presentaron infección por paludismo confirmada por microscopía pero que no recibieron fármacos antipalúdicos. No se detectaron diferencias entre las dos estrategias de diagnóstico (1280 participantes, un ensayo, evidencia de calidad baja).
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