Pregunta de la revisión
El objetivo principal de esta revisión fue evaluar los resultados positivos y negativos del control de glucemia más estricto (control de glucosa “intensivo”) en comparación con objetivos del tratamiento menos intensos (control de glucosa “convencional”) en personas con diabetes tipo 1.
Antecedentes
El tratamiento de la diabetes tipo 1 consta del control del azúcar en sangre durante toda la vida mediante el reemplazo de insulina. En general existe el acuerdo de que conseguir un control “adecuado” del azúcar en sangre mientras se evitan los episodios de niveles muy bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia grave) debe ser el objetivo principal del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. Sin embargo, las guías clínicas difieren con respecto a los objetivos recomendados de glucemia.
Características de los estudios
Se identificaron 12 estudios relevantes, que incluyeron un total de 2230 participantes. La población de los participantes varió ampliamente entre los estudios con respecto a la edad, la duración de la enfermedad y las complicaciones de la diabetes existentes. La duración media del seguimiento en los estudios varió entre uno y 6,5 años. La mayoría de los estudios se llevó a cabo en la década de 1980 y todos los estudios se realizaron en Europa o América del Norte.
Resultados clave
Se observó que el control de glucosa intensivo fue sumamente efectivo para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes, como retinopatía (enfermedad ocular), nefropatía (enfermedad del riñón) y neuropatía (enfermedad de los nervios). En cuanto al desarrollo de retinopatía, 63 de cada 1000 personas que recibieron control de glucosa intensivo en comparación con 232 de cada 1000 personas sometidas al control de glucosa convencional presentaron esta complicación de la diabetes. En cuanto al desarrollo de nefropatía, 159 de cada 1000 personas que recibieron control de glucosa intensivo en comparación con 284 de cada 1000 personas sometidas al control de glucosa convencional presentaron esta complicación de la diabetes. En cuanto al desarrollo de nefropatía, 49 de cada 1000 personas que recibieron control de glucosa intensivo en comparación con 139 de cada 1000 personas sometidas al control de glucosa convencional presentaron esta complicación de la diabetes.
Se observó un efecto más débil en la progresión de la retinopatía, mientras que no fue posible encontrar evidencia clara de efecto beneficioso del control estricto del azúcar en sangre en la progresión de la nefropatía una vez que los participantes habían desarrollado microalbuminuria (el riñón presenta pérdidas de cantidades pequeñas de la proteína albúmina en la orina). No se disponía de datos suficientes de la progresión de la neuropatía.
Los desenlaces macrovasculares importantes (como el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio) se dieron con muy poca frecuencia. Por lo tanto, no se pudieron sacar conclusiones firmes de los estudios incluidos en esta revisión.
Se observó que el control de glucosa intensivo puede aumentar el riesgo de hipoglucemia grave. Sin embargo los resultados variaron entre los estudios y solo un estudio amplio reveló un aumento claro de los episodios hipoglucémicos graves con el tratamiento intensivo. Un análisis según los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) (una medida a largo plazo del control de la glucosa) al comienzo del estudio sugiere que el riesgo de hipoglucemia con el control de glucosa intensivo posiblemente solo aumenta en los pacientes que comenzaron el estudio con valores relativamente bajos de HbA1c (menos de 9,0%).
Había muy pocos datos sobre la salud relacionada con la calidad de vida, la muerte por cualquier causa y los costes. En general, la mortalidad fue muy baja en casi todos los estudios. Los efectos del control de glucosa intensivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud fueron poco claros y consistentes con efectos beneficiosos o perjudiciales. Un estudio informó que el control de glucosa intensivo podría ser sumamente efectivo en función de los costes al considerar la reducción potencial de las complicaciones de la diabetes en el futuro.
El control estricto de la glucosa en sangre redujo el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes. Los efectos beneficiosos principales identificados en esta revisión provinieron de los estudios en personas más jóvenes que presentaban estadios iniciales de la enfermedad. La educación apropiada del paciente es importante con estas intervenciones para evitar el riesgo de hipoglucemia grave. Los efectos del control estricto de la glucosa en sangre parecen volverse más débiles una vez que ocurren complicaciones. Sin embargo, se necesita más investigación sobre este tema. Además, hay falta de evidencia de ensayos controlados aleatorizados sobre los efectos del control estricto de la glucosa en sangre en las poblaciones de pacientes mayores o los individuos con macrovasculopatía. Actualmente no hay evidencia sólida sobre las objetivos de glucemia específicos, por lo tanto, los objetivos del tratamiento deben individualizarse teniendo en cuenta la edad, la progresión de la enfermedad, el riesgo macrovascular, así como el estilo de vida del paciente y su capacidad de tratamiento de la enfermedad.
Calidad de la evidencia
Para la mayoría de los desenlaces se evaluó la calidad global de la evidencia como moderada o baja (analizada por el sistema 'Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation' [GRADE]).
Actualidad de los datos
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2012.
El control estricto del azúcar en sangre reduce el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes. La evidencia de que haya un efecto beneficioso son principalmente de estudios realizados en pacientes más jóvenes en etapas tempranas de la enfermedad. Los efectos beneficiosos deben compararse con los riesgos, incluida la hipoglucemia grave, y la educación del paciente es un aspecto importante en la práctica. Los efectos del control estricto del azúcar en sangre parecen volverse menores una vez que se han manifestado las complicaciones. Sin embargo, se necesita más investigación sobre este tema. Además, hay falta de evidencia de ECA sobre los efectos del control estricto del azúcar en sangre en las poblaciones de pacientes mayores o en los pacientes con macrovasculopatía. No existe evidencia sólida sobre los objetivos glucémicos específicos, y los objetivos del tratamiento deben individualizarse teniendo en cuenta la edad, la progresión de la enfermedad, el riesgo macrovascular, así como el estilo de vida del paciente y sus capacidades de manejo de la enfermedad.
Las guías clínicas difieren con respecto a las objetivos recomendados de glucemia para los pacientes con diabetes tipo 1 y los estudios recientes sobre los pacientes con diabetes tipo 2 sugieren que el intentar conseguir objetivos muy bajos puede aumentar el riesgo de mortalidad.
Evaluar los efectos de los objetivos glucémicos intensivos versus convencionales en pacientes con diabetes tipo 1 en cuanto a las complicaciones a largo plazo y determinar si los valores muy bajos, cercanos a la normoglucemia, presentan un beneficio adicional.
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos La Biblioteca Cochrane, MEDLINE y EMBASE. La fecha de la última búsqueda fue diciembre de 2012 para todas las bases de datos.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que habían definido diferentes objetivos glucémicos en los grupos de tratamiento, que estudiaban a pacientes con diabetes tipo 1 y tenían una duración del seguimiento de al menos un año.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente, evaluaron los estudios para identificar riesgo de sesgo y resolvieron las diferencias por consenso. En general, la calidad de los estudios se evaluó por el sistema 'Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation' (GRADE). Se utilizaron los modelos de efectos aleatorios para los análisis principales y los resultados se presentan como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos.
Se identificaron 12 ensayos que cumplieron los criterios de inclusión e incorporaron a 2230 pacientes. Las poblaciones de pacientes variaron mucho entre los estudios: un estudio solo incluyó a niños, un estudio solo incluyó a pacientes tras un trasplante renal, un estudio incluyó a pacientes adultos recién diagnosticados y en varios estudios los pacientes tenían retinopatía o microalbuminuria al inicio. La duración media del seguimiento en los estudios varió entre uno y 6,5 años. La mayoría de los estudios se llevó a cabo en la década de 1980 y todos los ensayos se realizaron en Europa o América del Norte. Debido a la naturaleza de la intervención, no fue posible realizar el cegamiento en ninguno de los estudios por lo que el riesgo de sesgo de realización, especialmente para los desenlaces subjetivos como la hipoglucemia, estuvo presente en todos los estudios. Se considera que el 50% de los estudios tienen un alto riesgo de sesgo en al menos otra categoría.
Con el control de glucosa intensivo, el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares se redujo comparado con el tratamiento convencional para a) la retinopatía: 23/371 (6,2%) versus 92/397 (23,2%); RR 0,27 (IC del 95%: 0,18 a 0,42); p = < 0,00001; 768 participantes; dos ensayos; evidencia de calidad alta; b) nefropatía: 119/732 (16,3%) versus 211/743 (28,4%); RR 0,56 (IC del 95%: 0,46 a 0,68); p = < 0,00001; 1475 participantes; tres ensayos; evidencia de calidad moderada; c) neuropatía: 29/586 (4,9%) versus 86/617 (13,9%); RR 0,35 (IC del 95%: 0,23 a 0,53); p = < 0,00001; 1203 participantes; tres ensayos; evidencia de calidad alta; b) nefropatía: Con respecto a la progresión de estas complicaciones después de la manifestación, el efecto fue más débil (retinopatía) o posiblemente no hubo (nefropatía: RR 0,79 (IC del 95%: 0,37 a 1,70); p = 0,55; 179 participantes con microalbuminuria; tres ensayos; evidencia de calidad muy baja). No se disponía de suficientes datos respecto a la progresión de la neuropatía. En el caso de la retinopatía, el control intensivo de la glucosa redujo el riesgo de progresión en los estudios con una duración de seguimiento de al menos dos años (85/366 (23,2%) versus 154/398 (38,7%); RR 0,61 (IC del 95%: 0,49 a 0,76); p < 0,0001; 764 participantes; dos ensayos; evidencia de calidad moderada), mientras que se encontró evidencia de un empeoramiento inicial de la retinopatía después de sólo un año de control intensivo de la glucosa (17/49 (34,7%) versus 7/47 (14,9%); RR 2,32 (IC del 95%: 1,16 a 4,63); p = 0,02; 96 participantes; dos ensayos; evidencia de calidad baja).
Los desenlaces macrovasculares principales (accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) ocurrieron con muy poca frecuencia, y no fue posible determinar evidencia sólida con respecto a estas medidas de desenlace (evidencia de calidad baja).
Se observó que el control de glucosa intensivo aumentaba el riesgo de hipoglucemia grave. Sin embargo los resultados eran heterogéneos y solo el “'Diabetes Complications Clinical Trial” (DCCT) mostró un aumento claro de los episodios hipoglucémicos graves con el tratamiento intensivo. Un análisis de subgrupos de según los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) inicial de los participantes en los ensayos (evidencia de calidad baja) indica que el riesgo de hipoglucemia posiblemente solamente aumenta en los pacientes que comenzaron con valores relativamente bajos (< 9,0%). Varios de los estudios incluidos también revelaron un mayor aumento de peso con el control de glucosa intensivo, y el riesgo de cetoacidosis solo aumentó en los estudios que utilizaron bombas de insulina en el grupo de tratamiento intensivo (evidencia de calidad muy baja).
En términos generales, la mortalidad por cualquier causa fue muy baja en todos los estudios (evidencia de calidad moderada), excepto en un estudio que investigó el aloinjerto renal como tratamiento para la nefropatía diabética terminal. La calidad de vida relacionada con la salud solo se informó en el ensayo DCCT, y no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de intervención y de comparación (evidencia de calidad moderada). Además, solo el DCCT publicó datos sobre los costos, los cuales indican que el control de glucosa intensivo fue sumamente efectivo en función de los costos considerando la reducción de las complicaciones potenciales de la diabetes (evidencia de calidad moderada).
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